心 律 失 常
1、什么叫心率、心律及心律失常?
心臟的舒縮活動稱為心搏，每分鐘心搏的次數(shù)稱為心率。正常成年人安靜狀態(tài)下的心率約為60～100次/分鐘。心律是指心跳的節(jié)律，一般情況下心律是規(guī)則的。由于某些生理或病理因素的影響，心律可發(fā)生變化，因而出現(xiàn)各種心律失常。心律失常的電生理基礎(chǔ)是心肌細胞的自律性、興奮性和傳導(dǎo)性的變化。生理狀態(tài)下，竇房結(jié)的自律性最高，竇房結(jié)被稱為正常起搏點，在竇房結(jié)控制下所產(chǎn)生的心臟節(jié)律性活動，稱為竇性心律。一般情況下，由于正常起搏點的控制作用，其它自律性較低的自律組織，其作用不能表現(xiàn)出來，因此將這些組織所在的部位稱為潛在起搏點。但在某些特殊情況下，例如竇房結(jié)自律性降低，傳導(dǎo)障礙或潛在起搏點自律性特別升高時，這些部位可形成異位起搏點而形成異位節(jié)律。常見的心律失常有竇性心律不齊、過早搏動、心房顫動等。
2、心律失常的臨床分類有哪些?
(一)激動起源不正常所引起的心律失常
(1)激動自竇房結(jié)發(fā)出
①竇性心動過速
②竇性心動過緩
③竇性心律不齊
(2)激動自異位節(jié)律點發(fā)出
①被動性異位心律
1)房性逸搏心律
2)交界性逸搏及交界性逸搏心律
3)室性逸搏及室性逸搏心律
②自動性異位心律
1)期前收縮(房性、交界性、室性)
2)陣發(fā)性心動過速(室性、室上性)
3)非陣發(fā)性心動過速(室上性、室性)
4)心房顫動(慢性、陣發(fā)性)
5)心房撲動(慢性、陣發(fā)性)
6)心室撲動、顫動
(二)激動傳導(dǎo)不正常引起的心律失常
(1)干擾與干擾性房室脫節(jié)
(2)心臟傳導(dǎo)阻滯
①竇房傳導(dǎo)阻滯
②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
③房室傳導(dǎo)阻滯
1)房室傳導(dǎo)延遲(即loAVB)
2)不完全房室傳導(dǎo)阻滯(即ⅡoAVB)
3)完全性房室傳導(dǎo)阻滯(即ⅢoAVB)
④心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(束支傳導(dǎo)阻滯)：陣發(fā)性、永久性和間歇性。
1)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：完全性LBBB，不完全性LBBB，左前分支阻滯LAFB，左后分支阻滯LPFB。
2)右束支傳導(dǎo)阻滯RBBB；完全性RBBB，不完全性RBBB。
3)雙束支傳導(dǎo)阻滯。
(3)房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征，近年來又發(fā)現(xiàn)隱匿性房室間逆行傳導(dǎo)束。
(4)折返心律
①陣發(fā)性心動過速
1)竇房折返
2)房內(nèi)折返
3)房室結(jié)折返
4)房室束折返
5)束支折返
6)心室內(nèi)折返
②反復(fù)心律及反復(fù)性心動過速
(三)自律性異常與傳導(dǎo)異常并存
(1)并行性心動過速(房性、交界性、室性)
①并行心律
②并行性心動過速(房性、交界性、室性)
③雙重性心動過速(心房交界、心室內(nèi)各有一個并行的心動過速形成兩個或兩個以上的并行節(jié)奏點)
④成雙心動過速(多見于交界區(qū)內(nèi)有兩個并行節(jié)奏點)
(2)異位節(jié)律傳導(dǎo)阻滯
(3)撲動或顫動(房性、室性)
人工起搏器引起的心律失常
3、何為竇性心律失常?包括哪些類型?
竇性心律是指沖動起源于竇房結(jié)的心律，竇房結(jié)起搏及傳導(dǎo)異常所致的心律失常稱為竇性心律失常，包括竇性心律不齊、竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病竇綜合征等類型。
竇性心律不齊特別是呼吸性竇性心律不齊是一種良性心律失常，無病理意義，多見于健康青少年，與呼吸無關(guān)的竇性心律不齊多見于老年人，可能患有器質(zhì)性心臟病，但竇性心律不齊本身不反映心臟病的存在。
竇性心動過速心率常在100～200次/分左右，一過性者系生理反應(yīng)，發(fā)生于運動、情緒激動時，無需擔憂。休息時持續(xù)出現(xiàn)竇性心動過速多見于病理狀態(tài)，常繼發(fā)于發(fā)熱、焦慮、血容量不足、甲亢、低氧血癥、低鉀血癥、充血性心力衰竭等，應(yīng)針對病因治療，不可單純控制心率。
竇性心動過緩多見于健康成人，尤其是運動員、老年人及睡眠時。也可伴發(fā)于一些疾患如阻塞性黃疸、顱內(nèi)壓增高、尿毒癥等。
竇性停搏多是竇房結(jié)功能低下的結(jié)果，也可見于洋地黃等藥物的毒性作用。
竇房阻滯病因不明，多見于老年人，可能是特發(fā)性竇房結(jié)退行性病變。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征為竇房結(jié)沖動形成障礙，可見于多種器質(zhì)性心臟病。
4、何為早搏?有哪幾類?
自竇房結(jié)以外并且提前發(fā)出的異位激動稱早搏，根據(jù)異位節(jié)奏部位不同可分為房性、房室交界性、室性三種。
5、早搏如何影響心律和心臟功能?
(一)早搏本身提早發(fā)生，使心律不齊。
(二)早搏后——長間歇，可以發(fā)生交界性或室性逸搏。
(三)對原節(jié)奏點有影響，使下一個正常波P—R間期延長，QRS形態(tài)改變發(fā)生早搏時，由于心臟收縮過早，心室內(nèi)充血較少，故心搏出量也少于正常，頻繁期前收縮會使心搏出量顯著減少，產(chǎn)生循環(huán)障礙早搏后因有較長間歇，心室充盈良好，故心室收縮較正常更有力。偶發(fā)單源室性早搏仍無重要臨床意義，若頻繁多源的早搏易引起心房或心室顫動。
6、哪些藥物可以誘發(fā)早搏?
藥物引起早搏如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺、氯奎、銻劑、麻醉藥(尤為環(huán)丙烷)、安妥明、左旋多巴和腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、麻黃素、咖啡因等過量及中毒時；另外抗癌類藥劑也可誘發(fā)早搏，能引起電解質(zhì)紊亂的藥物如大劑量排鉀利尿劑的應(yīng)用引起低鉀也可誘發(fā)早搏。
7、臨床心動過速的類型有哪些?
心動過速是指快速的心搏連續(xù)三次或更多次地出現(xiàn)，其頻率超過100次/分，按起搏點不同可分為竇性、房性、房室交界性、室性心動過速。按頻率不同可分為陣發(fā)性與非陣發(fā)性心動過速，臨床上把這兩種分類方法綜合起來，分以下幾種：
(一)竇性心動過速：即竇性心律，速率超過100次/分，多在200次以下，常繼發(fā)于運動、情緒激動、發(fā)熱、焦慮、甲亢、低鉀血癥、低鈉血癥、低氧血癥、充血性心力衰竭等。
(二)陣發(fā)性室上性心動過速：包括陣發(fā)性房性與陣發(fā)性房室交界性心動過速，臨床上這兩種情況不易判斷，故常在一起討論。其特征是突然發(fā)作和突然終止，多見于無心臟病的年輕人，亦可見于各種心臟病患者。
(三)非陣發(fā)性室上性心動過速：可見于正常人，亦可見于病理狀態(tài)下，常見原因有洋地黃中毒、低血鉀及各種心臟病。
(四)陣發(fā)性室性心動過速：多見于嚴重的器質(zhì)性心臟病，可引起血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致室顫、心臟驟停、心衰、腦血管意外等嚴重后果，應(yīng)迅速做出診斷及處理，否則會威脅病人生命。
(五)非陣發(fā)性室性心動過速：多見于心肌梗塞、急性心肌炎、洋地黃中毒等病理狀態(tài)。一般不引起血流動力學(xué)改變，主要是針對原發(fā)病治療。
8、何為房顫，引起房顫的常見原因是什么?對心臟機能有何影響?
房顫即心房失去了整體收縮的能力，僅有纖維顫動，頻率達350—600/分，為成人常見的心律失常之一，房顫絕大多數(shù)發(fā)生于心臟有顯著病變的人，最常見的是風濕性心瓣膜病，其中以二尖瓣狹窄占首位。20歲以下的風濕性心瓣膜病患者若出現(xiàn)房顫，常是風濕活動的一種表現(xiàn)，其次為缺血性心臟病和高血壓性心臟病者，甲亢引起的房顫以陣發(fā)性居多，有時房顫可為甲亢患者最明顯或早期的表現(xiàn)。發(fā)生顫動的心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，故影響心臟的排血功能，心房經(jīng)常擴大并易形成附壁血栓。
9、室性心律失常的病因有哪些?
(一)某些無器質(zhì)性心臟病患者的正常人，有時因精神緊張、情緒激動、體力過勞、煙酒過量、消化不良、飽餐等因素發(fā)生室性早搏、室性心動過速等室性心律失常。
(二)大多數(shù)室性心律失常見于器質(zhì)性心臟病，如急性心梗、心力衰竭、心肌病、風濕性心瓣膜病、嚴重高血壓等。
(三)心臟手術(shù)、心臟插管術(shù)、心血管造影術(shù)、低溫麻醉等刺激可誘發(fā)室性心律失常。
(四)電解質(zhì)紊亂如低血鉀癥、低血鎂癥等影響心臟電生理，可誘發(fā)室性心律失常。
(五)藥物毒性作用，如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等抗心律失常藥物、三環(huán)類抗郁藥物，銻劑等可引發(fā)室早、室速等心律失常。
(六)極少數(shù)室性心律失?？梢娪谔匕l(fā)性、家族性Q—T延長綜合征或二尖瓣脫垂的病人。
(七)其他原因，如迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)興奮、腹部手術(shù)、急性感染、胃腸道及膽道疾病，甲狀腺功能亢進、觸電、溺水等亦可引起室早、室速、室顫等室性心律失常。
10、何為室早、其病因有哪些?
室早是希氏束分支以下的起搏點發(fā)出提早沖動所引起的心臟搏動，其病因有三方面。
(一)生理性：病人無器質(zhì)性心臟病，在焦慮、激動、運動后或刺激迷走神經(jīng)后出現(xiàn)室性早搏。
(二)藥物性：見于洋地黃中毒、以及銻劑、奎尼丁、胺碘酮與吐根堿等用藥過程中。兒茶酚胺類藥物，或過量使用嗎啡、煙酒等刺激性物質(zhì)可致室早。
(三)病理性：見于心肌梗死、心肌缺血、某些心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂、左室假健索、風濕性心臟病、高血壓病、各種原因的充血性心力衰竭、電解質(zhì)及酸堿平衡障礙(酸中毒、低血鉀、低血鈣等)以及內(nèi)臟病變反射性引起室性早搏、心臟手術(shù)的機械刺激等。
