心血管病指南（連載二十三）——心 律 失 常
11、室性期前收縮的分級(jí)如何?
分6級(jí)
0級(jí)：無(wú)室性期前收縮。
Ⅰ級(jí)：偶發(fā)<30次/小時(shí)或<1次/分。
Ⅱ級(jí)：頻發(fā)，>30次/小時(shí)或>6次/分。
Ⅲ級(jí)：多源性室性期前收縮。
ⅣA級(jí)：成對(duì)的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)。
ⅣB級(jí)：成串的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)。
Ⅴ級(jí)：期前收縮的R波落在前一個(gè)激動(dòng)的T波上（RonT）。
12、什么叫室性心動(dòng)過(guò)速?
室性心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)稱(chēng)室速，是指連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位激動(dòng)，其頻率大于等于每分鐘100次的室性快速型心動(dòng)過(guò)速。心電圖特征：
(一)快速的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位激動(dòng)；
(二)節(jié)律整齊或輕度不整齊；
(三)QRS波群增寬，時(shí)限≥0.12秒；
(四)房室分離，心室率較心房率快；
(五)可有心室?jiàn)Z獲和室性融合波。
13、何為竇性心動(dòng)過(guò)緩?其發(fā)生原因如何?
竇性心律，心搏每分鐘少于60次者稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩。竇性心動(dòng)過(guò)緩多由于以下原因引起：①運(yùn)動(dòng)員、老年人、睡眠中、壓迫眼球或頸動(dòng)脈竇時(shí)；②使用洋地黃、β受體阻滯劑、奎尼丁、利血平、胍乙定、嗎啡等藥物，或高血鉀時(shí)；③顱內(nèi)高壓、頸部或縱隔腫瘤、阻塞性黃疸、頻繁嘔吐、食道憩室、尿毒癥、傷寒某些發(fā)熱性疾病的恢復(fù)期；④甲狀腺機(jī)能減退、營(yíng)養(yǎng)障礙、腦垂體機(jī)能減退和低溫時(shí)；⑤病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
14、何為病態(tài)竇房結(jié)綜合征?其特征是什么?
病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡(jiǎn)稱(chēng)病竇(SSS)，是由于竇房結(jié)或其周?chē)M織的病變，造成起搏及(或)沖動(dòng)傳出障礙，導(dǎo)致的一系列臨床綜合征。可見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，病程長(zhǎng)，但癥狀較輕、預(yù)后較好。可發(fā)于任何年齡，但仍多見(jiàn)于老年人。
病竇特征主要是竇性心動(dòng)過(guò)緩。亦可合并有快速心律失常，此時(shí)稱(chēng)慢—快綜合征。
15、房室傳導(dǎo)阻滯分哪幾種?
(一)先天性房室傳導(dǎo)阻滯：這種阻滯指出生時(shí)就已存在的房室傳導(dǎo)阻滯，這種先天性心律失常多伴有其它先天性心臟異常。
(二)特發(fā)性纖維化：特發(fā)性雙束支纖維化是導(dǎo)致永久性房室傳導(dǎo)阻滯的常見(jiàn)病理過(guò)程之一。該病理過(guò)程的特點(diǎn)之一是傳導(dǎo)纖維緩慢進(jìn)行性喪失，但不伴有心肌的異常。
(三)繼發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯：多種其它系統(tǒng)疾病和后天獲得性心血管疾病可累及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)而造成其損害，產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。造成繼發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯的常見(jiàn)疾病有心肌梗死、老年性鈣化、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、膠原性疾病及心臟彌慢性病變等。
16、房室傳導(dǎo)阻滯分幾度?其心電圖特點(diǎn)如何?
房室傳導(dǎo)阻滯分四度，即一度、二度、高度、三度，其心電圖特點(diǎn)分述如下：
(一)一度房室傳導(dǎo)阻滯：
(1)P—R間期>O.20秒；
(2)P—R間期較平時(shí)延長(zhǎng)0.04秒以上者；
(3)所有P波均下傳。
(二)二度房室傳導(dǎo)阻滯：分為l型(即莫氏1型，又叫文氏現(xiàn)象)、Ⅱ型(即莫氏Ⅱ型)。
I型心電圖特點(diǎn)有：
(1)P—R期間逐漸延長(zhǎng)，直至心室脫漏；
(2)R—R間期逐漸縮短；
(3)心室脫漏造成的長(zhǎng)間歇短于兩個(gè)P—P期間之和；
(4)脫漏后的第一個(gè)P—R間期最短；脫漏前的P—R間期最長(zhǎng)。
Ⅱ型心電圖表現(xiàn)為：
①心室脫漏呈周期性固定比例發(fā)生；房室傳導(dǎo)比例可為5：4、3：2、2：1等；
②P—R間期正常或輕度延長(zhǎng)，但恒定不變。
(三)高度房室傳導(dǎo)阻滯：
(1)房室傳導(dǎo)比例在3：1以上者；
(2)連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上的竇性激動(dòng)不能下傳者；
(3)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有逸搏者。
(四)三度房室傳導(dǎo)阻滯。
(1)心房激動(dòng)完全不能下傳到心室， P與QRS無(wú)固定關(guān)系，P—P與R—R各自規(guī)律；
(2)P—P<R—R；
(3)QRS形態(tài)，起搏點(diǎn)在希氏束附近，QRS波不寬，頻率稍快，在40～60次/分；如果阻滯在希氏束以下或三束支，QRS波寬大畸形，頻率緩慢，在20～30次/分。
17、什么是迷走神經(jīng)張力增高性房室傳導(dǎo)阻滯?其機(jī)理是什么?有何特點(diǎn)?
迷走神經(jīng)張力增高性傳導(dǎo)阻滯是指在臥位、壓迫眼球、刺激頸動(dòng)脈竇、注射新斯的明后出現(xiàn)的I～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，改變?yōu)樽弧⒘⑽?、運(yùn)動(dòng)或注射阿托品則房室傳導(dǎo)阻滯消失者，又稱(chēng)為體位性房室傳導(dǎo)阻滯。其發(fā)生機(jī)理是由迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的對(duì)房室連接組織的抑制，使其相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)，而活動(dòng)性器質(zhì)性病變所造成的阻滯是由其絕對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)所致，此也是二者的區(qū)別之處。
18、阿托品如何進(jìn)行房室傳導(dǎo)阻滯定位診斷？
房室傳導(dǎo)阻滯的定位診斷對(duì)預(yù)后的估價(jià)及起搏器治療的選擇有重要價(jià)值。若不具備作希氏束電圖的設(shè)備技術(shù)條件，可用阿托品試驗(yàn)初步確定房室傳導(dǎo)阻滯的部位。因?yàn)榘⑼衅纺軠p低迷走神經(jīng)張力，對(duì)發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)的傳導(dǎo)阻滯有一定改善傳導(dǎo)作用，但對(duì)希氏束內(nèi)和希氏束以下阻滯沒(méi)有作用，那是因?yàn)樽韵Ｊ鲜喜科?，越往下則副交感神經(jīng)支配越薄弱。
判斷標(biāo)準(zhǔn)：
(一)在逸搏QRS波不增寬的房室傳導(dǎo)阻滯病例，靜注阿托品以后30分鐘內(nèi)逸搏頻率明顯增快，達(dá)9次/分以上者，提示其為希氏束近端阻滯；而逸搏頻率不變，為5次/分以下者則提示希氏束內(nèi)阻滯及希氏束遠(yuǎn)端阻滯；
(二)在逸搏QRS波增寬的房室傳導(dǎo)阻滯病例，用藥后逸搏頻率明顯增快者提示希氏束近端阻滯合并束支阻滯，而用藥后逸搏頻率不變或僅輕微加快者則提示其為希氏束遠(yuǎn)端阻滯，或希氏束內(nèi)阻滯合并束支阻滯，前者預(yù)后較好，后者預(yù)后不良。
19、何為竇房傳導(dǎo)阻滯?分幾度?特點(diǎn)如何?
激動(dòng)自竇房結(jié)傳至心房過(guò)程中時(shí)限延長(zhǎng)或完全被阻斷稱(chēng)為竇房傳導(dǎo)阻滯，分Ⅲ度：
Ⅰ度竇房傳導(dǎo)阻滯：僅竇房傳導(dǎo)時(shí)間延遲，無(wú)法從心電圖上作診斷。
Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯：又分兩型：莫氏Ⅱ型即文氏阻滯，表現(xiàn)為P—P間期逐次縮短，直至出現(xiàn)一個(gè)P波脫落，含受阻P波的P—P間期小于任何兩個(gè)短P—P之和；莫氏Ⅱ型，基本均齊的P—P中，突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)短間歇呈倍數(shù)關(guān)系。
Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯：心電圖上僅能看到P—P極緩慢、均齊，或有交界性逸搏，與竇性停搏極難鑒別。
20、何為心臟性猝死?
猝死是臨床上急診最危險(xiǎn)的狀況，是指非外因意外突然發(fā)生的死亡。心臟性猝死(SCD)是指原為健康人，或雖有明確的心臟病，但病情在顯著改善過(guò)程中，無(wú)心源性休克、心力衰竭等合并癥，突然發(fā)生心臟驟停，隨之出現(xiàn)呼吸停止、意識(shí)喪失等臨床表現(xiàn)，未經(jīng)搶救或搶救失敗者。我國(guó)1979年鄭州會(huì)議采用WHO的規(guī)定，在6小時(shí)以?xún)?nèi)死亡為猝死計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。而從心臟性猝死的突發(fā)性和意外性而言，多數(shù)心臟病專(zhuān)家主張將1小時(shí)內(nèi)死亡作為猝死的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。
分6級(jí)
0級(jí)：無(wú)室性期前收縮。
Ⅰ級(jí)：偶發(fā)<30次/小時(shí)或<1次/分。
Ⅱ級(jí)：頻發(fā)，>30次/小時(shí)或>6次/分。
Ⅲ級(jí)：多源性室性期前收縮。
ⅣA級(jí)：成對(duì)的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)。
ⅣB級(jí)：成串的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)。
Ⅴ級(jí)：期前收縮的R波落在前一個(gè)激動(dòng)的T波上（RonT）。
12、什么叫室性心動(dòng)過(guò)速?
室性心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)稱(chēng)室速，是指連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位激動(dòng)，其頻率大于等于每分鐘100次的室性快速型心動(dòng)過(guò)速。心電圖特征：
(一)快速的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位激動(dòng)；
(二)節(jié)律整齊或輕度不整齊；
(三)QRS波群增寬，時(shí)限≥0.12秒；
(四)房室分離，心室率較心房率快；
(五)可有心室?jiàn)Z獲和室性融合波。
13、何為竇性心動(dòng)過(guò)緩?其發(fā)生原因如何?
竇性心律，心搏每分鐘少于60次者稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩。竇性心動(dòng)過(guò)緩多由于以下原因引起：①運(yùn)動(dòng)員、老年人、睡眠中、壓迫眼球或頸動(dòng)脈竇時(shí)；②使用洋地黃、β受體阻滯劑、奎尼丁、利血平、胍乙定、嗎啡等藥物，或高血鉀時(shí)；③顱內(nèi)高壓、頸部或縱隔腫瘤、阻塞性黃疸、頻繁嘔吐、食道憩室、尿毒癥、傷寒某些發(fā)熱性疾病的恢復(fù)期；④甲狀腺機(jī)能減退、營(yíng)養(yǎng)障礙、腦垂體機(jī)能減退和低溫時(shí)；⑤病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
14、何為病態(tài)竇房結(jié)綜合征?其特征是什么?
病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡(jiǎn)稱(chēng)病竇(SSS)，是由于竇房結(jié)或其周?chē)M織的病變，造成起搏及(或)沖動(dòng)傳出障礙，導(dǎo)致的一系列臨床綜合征。可見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，病程長(zhǎng)，但癥狀較輕、預(yù)后較好。可發(fā)于任何年齡，但仍多見(jiàn)于老年人。
病竇特征主要是竇性心動(dòng)過(guò)緩。亦可合并有快速心律失常，此時(shí)稱(chēng)慢—快綜合征。
15、房室傳導(dǎo)阻滯分哪幾種?
(一)先天性房室傳導(dǎo)阻滯：這種阻滯指出生時(shí)就已存在的房室傳導(dǎo)阻滯，這種先天性心律失常多伴有其它先天性心臟異常。
(二)特發(fā)性纖維化：特發(fā)性雙束支纖維化是導(dǎo)致永久性房室傳導(dǎo)阻滯的常見(jiàn)病理過(guò)程之一。該病理過(guò)程的特點(diǎn)之一是傳導(dǎo)纖維緩慢進(jìn)行性喪失，但不伴有心肌的異常。
(三)繼發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯：多種其它系統(tǒng)疾病和后天獲得性心血管疾病可累及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)而造成其損害，產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。造成繼發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯的常見(jiàn)疾病有心肌梗死、老年性鈣化、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、膠原性疾病及心臟彌慢性病變等。
16、房室傳導(dǎo)阻滯分幾度?其心電圖特點(diǎn)如何?
房室傳導(dǎo)阻滯分四度，即一度、二度、高度、三度，其心電圖特點(diǎn)分述如下：
(一)一度房室傳導(dǎo)阻滯：
(1)P—R間期>O.20秒；
(2)P—R間期較平時(shí)延長(zhǎng)0.04秒以上者；
(3)所有P波均下傳。
(二)二度房室傳導(dǎo)阻滯：分為l型(即莫氏1型，又叫文氏現(xiàn)象)、Ⅱ型(即莫氏Ⅱ型)。
I型心電圖特點(diǎn)有：
(1)P—R期間逐漸延長(zhǎng)，直至心室脫漏；
(2)R—R間期逐漸縮短；
(3)心室脫漏造成的長(zhǎng)間歇短于兩個(gè)P—P期間之和；
(4)脫漏后的第一個(gè)P—R間期最短；脫漏前的P—R間期最長(zhǎng)。
Ⅱ型心電圖表現(xiàn)為：
①心室脫漏呈周期性固定比例發(fā)生；房室傳導(dǎo)比例可為5：4、3：2、2：1等；
②P—R間期正常或輕度延長(zhǎng)，但恒定不變。
(三)高度房室傳導(dǎo)阻滯：
(1)房室傳導(dǎo)比例在3：1以上者；
(2)連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上的竇性激動(dòng)不能下傳者；
(3)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有逸搏者。
(四)三度房室傳導(dǎo)阻滯。
(1)心房激動(dòng)完全不能下傳到心室， P與QRS無(wú)固定關(guān)系，P—P與R—R各自規(guī)律；
(2)P—P<R—R；
(3)QRS形態(tài)，起搏點(diǎn)在希氏束附近，QRS波不寬，頻率稍快，在40～60次/分；如果阻滯在希氏束以下或三束支，QRS波寬大畸形，頻率緩慢，在20～30次/分。
17、什么是迷走神經(jīng)張力增高性房室傳導(dǎo)阻滯?其機(jī)理是什么?有何特點(diǎn)?
迷走神經(jīng)張力增高性傳導(dǎo)阻滯是指在臥位、壓迫眼球、刺激頸動(dòng)脈竇、注射新斯的明后出現(xiàn)的I～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，改變?yōu)樽弧⒘⑽?、運(yùn)動(dòng)或注射阿托品則房室傳導(dǎo)阻滯消失者，又稱(chēng)為體位性房室傳導(dǎo)阻滯。其發(fā)生機(jī)理是由迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的對(duì)房室連接組織的抑制，使其相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)，而活動(dòng)性器質(zhì)性病變所造成的阻滯是由其絕對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)所致，此也是二者的區(qū)別之處。
18、阿托品如何進(jìn)行房室傳導(dǎo)阻滯定位診斷？
房室傳導(dǎo)阻滯的定位診斷對(duì)預(yù)后的估價(jià)及起搏器治療的選擇有重要價(jià)值。若不具備作希氏束電圖的設(shè)備技術(shù)條件，可用阿托品試驗(yàn)初步確定房室傳導(dǎo)阻滯的部位。因?yàn)榘⑼衅纺軠p低迷走神經(jīng)張力，對(duì)發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)的傳導(dǎo)阻滯有一定改善傳導(dǎo)作用，但對(duì)希氏束內(nèi)和希氏束以下阻滯沒(méi)有作用，那是因?yàn)樽韵Ｊ鲜喜科?，越往下則副交感神經(jīng)支配越薄弱。
判斷標(biāo)準(zhǔn)：
(一)在逸搏QRS波不增寬的房室傳導(dǎo)阻滯病例，靜注阿托品以后30分鐘內(nèi)逸搏頻率明顯增快，達(dá)9次/分以上者，提示其為希氏束近端阻滯；而逸搏頻率不變，為5次/分以下者則提示希氏束內(nèi)阻滯及希氏束遠(yuǎn)端阻滯；
(二)在逸搏QRS波增寬的房室傳導(dǎo)阻滯病例，用藥后逸搏頻率明顯增快者提示希氏束近端阻滯合并束支阻滯，而用藥后逸搏頻率不變或僅輕微加快者則提示其為希氏束遠(yuǎn)端阻滯，或希氏束內(nèi)阻滯合并束支阻滯，前者預(yù)后較好，后者預(yù)后不良。
19、何為竇房傳導(dǎo)阻滯?分幾度?特點(diǎn)如何?
激動(dòng)自竇房結(jié)傳至心房過(guò)程中時(shí)限延長(zhǎng)或完全被阻斷稱(chēng)為竇房傳導(dǎo)阻滯，分Ⅲ度：
Ⅰ度竇房傳導(dǎo)阻滯：僅竇房傳導(dǎo)時(shí)間延遲，無(wú)法從心電圖上作診斷。
Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯：又分兩型：莫氏Ⅱ型即文氏阻滯，表現(xiàn)為P—P間期逐次縮短，直至出現(xiàn)一個(gè)P波脫落，含受阻P波的P—P間期小于任何兩個(gè)短P—P之和；莫氏Ⅱ型，基本均齊的P—P中，突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)短間歇呈倍數(shù)關(guān)系。
Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯：心電圖上僅能看到P—P極緩慢、均齊，或有交界性逸搏，與竇性停搏極難鑒別。
20、何為心臟性猝死?
猝死是臨床上急診最危險(xiǎn)的狀況，是指非外因意外突然發(fā)生的死亡。心臟性猝死(SCD)是指原為健康人，或雖有明確的心臟病，但病情在顯著改善過(guò)程中，無(wú)心源性休克、心力衰竭等合并癥，突然發(fā)生心臟驟停，隨之出現(xiàn)呼吸停止、意識(shí)喪失等臨床表現(xiàn)，未經(jīng)搶救或搶救失敗者。我國(guó)1979年鄭州會(huì)議采用WHO的規(guī)定，在6小時(shí)以?xún)?nèi)死亡為猝死計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。而從心臟性猝死的突發(fā)性和意外性而言，多數(shù)心臟病專(zhuān)家主張將1小時(shí)內(nèi)死亡作為猝死的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。
