心血管病指南（連載二十五）——心 律 失 常
31、鉀與心律失常的關(guān)系如何?
血鉀輕、中度升高時，易致竇性停搏、心室自主心律、心室撲動和顫動。心電圖示：
(一)P波振幅減小或消失；
(二)T波高尖；
(三)QRS時限增寬，嚴(yán)重時可與T波融合，甚至出現(xiàn)心室顫動或停搏。
低血鉀時，出現(xiàn)各種心律失常，如竇性心動過速、室性早搏、室性心動過速，嚴(yán)重時出現(xiàn)室顫，心電圖示：
(一)u波增高，>0.1mV；
(二)T波普遍低平或倒置；
(三)T—u融合，Q—T間期延長；
(四)ST段下移，可達(dá)O.5mm以上。
32、鈣與心律失常的關(guān)系如何?
鈣與鈉在細(xì)胞膜上有競爭性抑制關(guān)系，高血鈣時，可出現(xiàn)不同部位傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)快速室性心律失常而致死。
心電圖示：
(一)ST段縮短；
(二)Q—T間期縮短；
(三)u波增高；
(四)相應(yīng)心律失常表現(xiàn)。低血鈣時出現(xiàn)各種變化與高血鈣時相反。心電圖示sT段平坦延長，致Q—T間期相應(yīng)延長，T波多正常直立，很少出現(xiàn)惡性心律失常。
33、鎂與心律失常的關(guān)系如何?
資料表明，鎂可明顯降低室性早搏、成對室早及室性心動過速的總發(fā)生率，并隨血清鎂降低，室性心律失常逐漸增加，這提示鎂的抗心律失常作用可能與劑量有關(guān)。有一些報道認(rèn)為扭轉(zhuǎn)型室速為低鎂所致。ehaddn等用靜脈鎂治療7例扭轉(zhuǎn)型室速，全部成功，有較多的資料顯示鎂可抑制室性異位搏動，動物實驗資料顯示，鎂對急性心肌缺血時的心律失常有對抗作用，并有抗纖顫作用。
34、如何診斷竇室傳導(dǎo)?
竇室傳導(dǎo)即竇房結(jié)激動直接經(jīng)房室交界處進(jìn)入心室，不引起心房激動的現(xiàn)象，多因高血鉀導(dǎo)致心房肌應(yīng)激性明顯受抑或消失。
臨床上有電解質(zhì)紊亂病史，又有高血鉀的臨床表現(xiàn)，如四肢馳緩性麻痹、肌力減退、休克、心動過緩、心臟停搏等及特有的心電圖表現(xiàn)：P波消失；QRS波增寬畸形、T波高聳常形成三相波、其改變與血鉀有關(guān)；當(dāng)血鉀>5.5mmol/L，T波增高，尖銳；當(dāng)血鉀>5.7mmol/L時，P波增寬以至消失，當(dāng)血鉀在10—12mmol/L時，可出現(xiàn)心室顫動，綜上所述竇室傳導(dǎo)即可診斷。
35、抗心律失常的治療原則是什么?
(一)、遵循以下主要原則：
(1)明確心律失常的機(jī)制及嚴(yán)重程度。
(2)明確可能存在基礎(chǔ)心臟病的診斷及嚴(yán)重程度。
(3)去除心律失常的誘因及可逆性病因。
(4)明確抗心律失常治療的原理和目標(biāo)。
(5)選擇抗心律失常治療的方案。
(二)抗心律失常治療的方案。
(1)先單獨用藥，后聯(lián)合用藥；
(2)以最小劑量或最少副作用取得滿意的臨床效果；
(3)先考慮降低危險性，再考慮緩解癥狀；
(4)當(dāng)僅以緩解癥狀為主要目的時應(yīng)充分考慮到藥物的副作用和致心律失常作用；
(5)開始用藥，增加劑量或聯(lián)合用藥時應(yīng)行心電監(jiān)測。
(三)如何判斷心律失常是否需要治療?
心律失常是否需要治療，需掌握其治療適應(yīng)癥，它包括有以下兩點：
(1)致命性心律失常需要立即治療，以防止猝死，如室速，室顫，嚴(yán)重心動過緩，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等均需立即治療；
(2)病人出現(xiàn)與心律失常相關(guān)的癥狀，如頭昏、心悸、昏厥、低血壓、嚴(yán)重休克、阿—斯綜合征、心絞痛發(fā)作、心力衰竭加重以及出現(xiàn)一些能預(yù)示更嚴(yán)重心律失常發(fā)生的信號，如室早呈RonT•或Q—T延長或Roffr等。除以上適應(yīng)癥外，其它心律失常不需治療。
36、抗快速心律失常藥物的分類及用藥的指征是什么?
(一)IA類的奎尼丁、普魯卡因酰胺、吡二丙胺常用于房早和室早；房性和室性快速心律失常；各種類型的室上性心動過速。
(二)IB類的利多卡因、苯妥英鈉用于室早、室速和室顫，特別在急性缺血和心肌梗死時，洋地黃誘發(fā)的快速心律失常，也可用于多形性室速Q(mào)—T延長者，美西律用于室性快速心律失常，乙馬噻嗪可用于室上性和室性心律失常；
(三)IC類英卡胺適用室上性心動過速伴有房室結(jié)折返或預(yù)激綜合征；氟卡胺用于威脅生命的室性快速心律失常、非持續(xù)性室性快速心律失?；蚴以绨l(fā)作，氯卡胺用于室性心律失常；普羅帕酮用于室性和室上性快速心律失常及伴有預(yù)激綜合征的快速心律失常。
(四)Ⅱ類的普萘洛爾，在房顫、房撲和房性心動過速時可使心室率減慢，還可用于因房室結(jié)折返引起的室上性心動過速、甲亢存在時發(fā)生的心律失常、多形性室速、Q—T間期延長綜合征。
(五)Ⅲ類溴芐胺用于難治的室速和室顫，特別是由于急性缺血引起的；胺碘酮用于難治的房性和室性快速心律失常，難治的室上性心動過速。
(六)Ⅳ類維拉帕米，在房顫、房撲時使心室率減慢，還用于室上性心動過速。
37、中醫(yī)藥治療心律失常的代表方劑是什么?
心律失常屬祖國醫(yī)學(xué)的脈律失常，古人治療本病的代表方劑為灸甘草湯，又稱復(fù)脈湯。本方源自張仲景的《傷寒論》，其性偏清補(bǔ)，既補(bǔ)氣又補(bǔ)血。本方具有益氣、補(bǔ)血、通陽、復(fù)脈之功。方中灸甘草補(bǔ)脾生津；黨參甘平益氣健脾；麻仁甘平補(bǔ)血；而阿膠為血肉有情之品，既能上養(yǎng)肺金，又能下滋腎水，復(fù)入心肝養(yǎng)血；生地滋腎壯水，有補(bǔ)血涼血之功；麥冬清熱潤肺，養(yǎng)陰生津；生姜、大棗調(diào)合營衛(wèi)，參、草、姜、棗合用善補(bǔ)脾肺之氣，益血之源；桂枝性溫能助無形之氣化，人心復(fù)脈通陽。諸藥合用從而達(dá)到悸寧脈復(fù)之功。
38、治療心律失常的中成藥有哪些?
常用的有天王補(bǔ)心丹、柏子養(yǎng)心丸、朱砂安神丸、歸脾丸、珍合靈片、福壽草片、苦參片、心寶、寧心寶、妨龍丹、養(yǎng)心氏等。
39、老年人心律失常的治療有何特點?
老年人心律失常的病機(jī)特點是氣虛血瘀，故治療當(dāng)以益氣活血化瘀為法，寓補(bǔ)氣于化瘀中，以疏通氣血的運行。常用的藥物有：人參、田七、黃芪、丹參、赤芍、苦參、酸棗仁、桃仁、綿茵陳等。若下肢浮腫者加茯苓、葶藶子；若失眠多夢者，加夜交藤、遠(yuǎn)志；大便秘結(jié)者加郁李仁；伴有高血壓者加鉤藤、蘿布麻；伴有胸悶胸痛者合用速效救心丸或復(fù)方丹參滴丸。
40、臨床上如何治療房顫?
對于心房顫動，除病因治療外，有三個治療目的：即控制心室率、復(fù)律和治療心力衰渴。
(一)控制心室率：急性發(fā)作心室率快者，首選靜脈注射西地蘭或口服地高辛，以盡快控制心室率，可用西地蘭0.4mg加入25％葡萄糖。20ml中緩慢靜推，若無效，2～4小時后可重復(fù)應(yīng)用，一般不超過1.2mg。慢性房顫超過半年以上，尤其是心臟明顯增大，即使能轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持，則不宜轉(zhuǎn)復(fù)。
(二)電復(fù)律治療房顫有如下適應(yīng)癥：
(1)風(fēng)濕性心臟病合并房顫，病程<6個月，心臟無明顯增大，無風(fēng)濕活動者，無附壁血栓者；
(2)二尖瓣分離術(shù)后，房顫持續(xù)半個月以上不能恢復(fù)者；
(3)甲狀腺功能亢進(jìn)已獲控制，但房顫不能消除者；
(4)房顫伴心衰、心絞痛，一般治療無效時，可考慮電復(fù)律。但如下情況禁用：
①心臟明顯擴(kuò)大，尤其是左房明顯擴(kuò)大時；
②房顫伴心率緩慢時；
③房顫合并嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者；
④原有心絞痛，發(fā)生房顫后心絞痛消失者；
⑤三個月內(nèi)有梗塞史者；
⑥有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂時；
⑦電復(fù)律治療前未進(jìn)行抗凝治療者。
(三)治療心力衰竭：按心衰處理原則進(jìn)行。
血鉀輕、中度升高時，易致竇性停搏、心室自主心律、心室撲動和顫動。心電圖示：
(一)P波振幅減小或消失；
(二)T波高尖；
(三)QRS時限增寬，嚴(yán)重時可與T波融合，甚至出現(xiàn)心室顫動或停搏。
低血鉀時，出現(xiàn)各種心律失常，如竇性心動過速、室性早搏、室性心動過速，嚴(yán)重時出現(xiàn)室顫，心電圖示：
(一)u波增高，>0.1mV；
(二)T波普遍低平或倒置；
(三)T—u融合，Q—T間期延長；
(四)ST段下移，可達(dá)O.5mm以上。
32、鈣與心律失常的關(guān)系如何?
鈣與鈉在細(xì)胞膜上有競爭性抑制關(guān)系，高血鈣時，可出現(xiàn)不同部位傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)快速室性心律失常而致死。
心電圖示：
(一)ST段縮短；
(二)Q—T間期縮短；
(三)u波增高；
(四)相應(yīng)心律失常表現(xiàn)。低血鈣時出現(xiàn)各種變化與高血鈣時相反。心電圖示sT段平坦延長，致Q—T間期相應(yīng)延長，T波多正常直立，很少出現(xiàn)惡性心律失常。
33、鎂與心律失常的關(guān)系如何?
資料表明，鎂可明顯降低室性早搏、成對室早及室性心動過速的總發(fā)生率，并隨血清鎂降低，室性心律失常逐漸增加，這提示鎂的抗心律失常作用可能與劑量有關(guān)。有一些報道認(rèn)為扭轉(zhuǎn)型室速為低鎂所致。ehaddn等用靜脈鎂治療7例扭轉(zhuǎn)型室速，全部成功，有較多的資料顯示鎂可抑制室性異位搏動，動物實驗資料顯示，鎂對急性心肌缺血時的心律失常有對抗作用，并有抗纖顫作用。
34、如何診斷竇室傳導(dǎo)?
竇室傳導(dǎo)即竇房結(jié)激動直接經(jīng)房室交界處進(jìn)入心室，不引起心房激動的現(xiàn)象，多因高血鉀導(dǎo)致心房肌應(yīng)激性明顯受抑或消失。
臨床上有電解質(zhì)紊亂病史，又有高血鉀的臨床表現(xiàn)，如四肢馳緩性麻痹、肌力減退、休克、心動過緩、心臟停搏等及特有的心電圖表現(xiàn)：P波消失；QRS波增寬畸形、T波高聳常形成三相波、其改變與血鉀有關(guān)；當(dāng)血鉀>5.5mmol/L，T波增高，尖銳；當(dāng)血鉀>5.7mmol/L時，P波增寬以至消失，當(dāng)血鉀在10—12mmol/L時，可出現(xiàn)心室顫動，綜上所述竇室傳導(dǎo)即可診斷。
35、抗心律失常的治療原則是什么?
(一)、遵循以下主要原則：
(1)明確心律失常的機(jī)制及嚴(yán)重程度。
(2)明確可能存在基礎(chǔ)心臟病的診斷及嚴(yán)重程度。
(3)去除心律失常的誘因及可逆性病因。
(4)明確抗心律失常治療的原理和目標(biāo)。
(5)選擇抗心律失常治療的方案。
(二)抗心律失常治療的方案。
(1)先單獨用藥，后聯(lián)合用藥；
(2)以最小劑量或最少副作用取得滿意的臨床效果；
(3)先考慮降低危險性，再考慮緩解癥狀；
(4)當(dāng)僅以緩解癥狀為主要目的時應(yīng)充分考慮到藥物的副作用和致心律失常作用；
(5)開始用藥，增加劑量或聯(lián)合用藥時應(yīng)行心電監(jiān)測。
(三)如何判斷心律失常是否需要治療?
心律失常是否需要治療，需掌握其治療適應(yīng)癥，它包括有以下兩點：
(1)致命性心律失常需要立即治療，以防止猝死，如室速，室顫，嚴(yán)重心動過緩，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等均需立即治療；
(2)病人出現(xiàn)與心律失常相關(guān)的癥狀，如頭昏、心悸、昏厥、低血壓、嚴(yán)重休克、阿—斯綜合征、心絞痛發(fā)作、心力衰竭加重以及出現(xiàn)一些能預(yù)示更嚴(yán)重心律失常發(fā)生的信號，如室早呈RonT•或Q—T延長或Roffr等。除以上適應(yīng)癥外，其它心律失常不需治療。
36、抗快速心律失常藥物的分類及用藥的指征是什么?
(一)IA類的奎尼丁、普魯卡因酰胺、吡二丙胺常用于房早和室早；房性和室性快速心律失常；各種類型的室上性心動過速。
(二)IB類的利多卡因、苯妥英鈉用于室早、室速和室顫，特別在急性缺血和心肌梗死時，洋地黃誘發(fā)的快速心律失常，也可用于多形性室速Q(mào)—T延長者，美西律用于室性快速心律失常，乙馬噻嗪可用于室上性和室性心律失常；
(三)IC類英卡胺適用室上性心動過速伴有房室結(jié)折返或預(yù)激綜合征；氟卡胺用于威脅生命的室性快速心律失常、非持續(xù)性室性快速心律失?；蚴以绨l(fā)作，氯卡胺用于室性心律失常；普羅帕酮用于室性和室上性快速心律失常及伴有預(yù)激綜合征的快速心律失常。
(四)Ⅱ類的普萘洛爾，在房顫、房撲和房性心動過速時可使心室率減慢，還可用于因房室結(jié)折返引起的室上性心動過速、甲亢存在時發(fā)生的心律失常、多形性室速、Q—T間期延長綜合征。
(五)Ⅲ類溴芐胺用于難治的室速和室顫，特別是由于急性缺血引起的；胺碘酮用于難治的房性和室性快速心律失常，難治的室上性心動過速。
(六)Ⅳ類維拉帕米，在房顫、房撲時使心室率減慢，還用于室上性心動過速。
37、中醫(yī)藥治療心律失常的代表方劑是什么?
心律失常屬祖國醫(yī)學(xué)的脈律失常，古人治療本病的代表方劑為灸甘草湯，又稱復(fù)脈湯。本方源自張仲景的《傷寒論》，其性偏清補(bǔ)，既補(bǔ)氣又補(bǔ)血。本方具有益氣、補(bǔ)血、通陽、復(fù)脈之功。方中灸甘草補(bǔ)脾生津；黨參甘平益氣健脾；麻仁甘平補(bǔ)血；而阿膠為血肉有情之品，既能上養(yǎng)肺金，又能下滋腎水，復(fù)入心肝養(yǎng)血；生地滋腎壯水，有補(bǔ)血涼血之功；麥冬清熱潤肺，養(yǎng)陰生津；生姜、大棗調(diào)合營衛(wèi)，參、草、姜、棗合用善補(bǔ)脾肺之氣，益血之源；桂枝性溫能助無形之氣化，人心復(fù)脈通陽。諸藥合用從而達(dá)到悸寧脈復(fù)之功。
38、治療心律失常的中成藥有哪些?
常用的有天王補(bǔ)心丹、柏子養(yǎng)心丸、朱砂安神丸、歸脾丸、珍合靈片、福壽草片、苦參片、心寶、寧心寶、妨龍丹、養(yǎng)心氏等。
39、老年人心律失常的治療有何特點?
老年人心律失常的病機(jī)特點是氣虛血瘀，故治療當(dāng)以益氣活血化瘀為法，寓補(bǔ)氣于化瘀中，以疏通氣血的運行。常用的藥物有：人參、田七、黃芪、丹參、赤芍、苦參、酸棗仁、桃仁、綿茵陳等。若下肢浮腫者加茯苓、葶藶子；若失眠多夢者，加夜交藤、遠(yuǎn)志；大便秘結(jié)者加郁李仁；伴有高血壓者加鉤藤、蘿布麻；伴有胸悶胸痛者合用速效救心丸或復(fù)方丹參滴丸。
40、臨床上如何治療房顫?
對于心房顫動，除病因治療外，有三個治療目的：即控制心室率、復(fù)律和治療心力衰渴。
(一)控制心室率：急性發(fā)作心室率快者，首選靜脈注射西地蘭或口服地高辛，以盡快控制心室率，可用西地蘭0.4mg加入25％葡萄糖。20ml中緩慢靜推，若無效，2～4小時后可重復(fù)應(yīng)用，一般不超過1.2mg。慢性房顫超過半年以上，尤其是心臟明顯增大，即使能轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持，則不宜轉(zhuǎn)復(fù)。
(二)電復(fù)律治療房顫有如下適應(yīng)癥：
(1)風(fēng)濕性心臟病合并房顫，病程<6個月，心臟無明顯增大，無風(fēng)濕活動者，無附壁血栓者；
(2)二尖瓣分離術(shù)后，房顫持續(xù)半個月以上不能恢復(fù)者；
(3)甲狀腺功能亢進(jìn)已獲控制，但房顫不能消除者；
(4)房顫伴心衰、心絞痛，一般治療無效時，可考慮電復(fù)律。但如下情況禁用：
①心臟明顯擴(kuò)大，尤其是左房明顯擴(kuò)大時；
②房顫伴心率緩慢時；
③房顫合并嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者；
④原有心絞痛，發(fā)生房顫后心絞痛消失者；
⑤三個月內(nèi)有梗塞史者；
⑥有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂時；
⑦電復(fù)律治療前未進(jìn)行抗凝治療者。
(三)治療心力衰竭：按心衰處理原則進(jìn)行。
