心血管病指南（連載三十二）——心血管外科手術(shù)治療相關(guān)知識(shí) 先天性心臟病
11.手術(shù)前家長(zhǎng)應(yīng)注意些什么?
(1)、 注意防止呼吸道感染。先心病患兒，如：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，房、室間隔缺損等病，因肺血增多，很容易發(fā)生呼吸道感染。應(yīng)特別注意預(yù)防。發(fā)生呼吸道感染時(shí)需及時(shí)治療，待感染控制后方能手術(shù)。
(2)、 紫紺型心臟病，如法魯氏四聯(lián)癥，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等患兒，其紫紺程度常隨年齡增加而逐漸加重。活動(dòng)能力減弱，活動(dòng)后心慌、氣急加重，有些患兒喜蹲踞。如病情加重可出現(xiàn)突然的所氧性暈厥、抽搐甚至死亡。因此應(yīng)防止患兒哭鬧，喂奶時(shí)勿過(guò)飽、過(guò)急。有條件者應(yīng)生天吸氧3～4次，每次15分鐘。由于法魯氏四聯(lián)癥患兒紅細(xì)胞增多，血液濃縮，易產(chǎn)生血栓。故要注意鼓勵(lì)患兒多飲水，尤其是夏天，人體消耗水分較多，更要注意補(bǔ)充水分，以防止血液過(guò)度濃稠發(fā)生血栓或栓塞。
(3)、 給患兒提供營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的飲食。增強(qiáng)患兒體質(zhì)以利手術(shù)后恢復(fù)。
(4）、 有并發(fā)癥的患兒，如心衰肺炎，牙周感染等癥時(shí)應(yīng)及時(shí)治療，保持良好的心功能和身體狀況是手術(shù)的有利前題。
12.手術(shù)后的膳食原則是什么?
(1) 限食鹽，一般采用低鹽飲食。因?yàn)槭雏}中的鈉有親水作用，易促使患兒水腫。盡可能采用低鹽飲食而不采用無(wú)鹽和低鈉飲食，因?yàn)樾呐K病為較長(zhǎng)期病，長(zhǎng)期采用無(wú)鹽和低鈉飲食，將導(dǎo)致患兒食欲低下，甚至拒食，影響疾病恢復(fù)，不利治療。低鹽飲食每日可供給食鹽1~1.5克。
(2) 有嚴(yán)重浮腫時(shí)，應(yīng)限液體，心衰時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)及總熱能，少用或不用肉類。應(yīng)采用植物性食物并給以乳類，在心臟機(jī)能好轉(zhuǎn)時(shí)，再逐漸恢復(fù)膳食中的蛋白質(zhì)及充足的熱能。
(3) 食物中應(yīng)含有充足的維生素A、B及C，以促進(jìn)心肌早日恢復(fù)正常。
(4) 膳食中應(yīng)選用含鉀較高的蔬菜和水果。鉀鹽有利尿作用，能改善心肌的收縮，并促進(jìn)食欲。
(5) 每日應(yīng)少食多餐，以免胃內(nèi)食物太多引起心臟不適。
(6) 可用食物 含鈉較低的蔬菜、水果和糧食，乳類、蛋類以及少量肉類。
(7) 禁用食物 脹氣食物，如：干豆類、洋蔥、生蘿卜，刺激性食物等。
13.什么是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉？
未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)約0.4～1.0cm，約占足月活產(chǎn)中1/2000，女多于男約3：1，與遺傳、懷孕早期母有風(fēng)疹感染有關(guān)，但出生3個(gè)月內(nèi)能自行閉合，3個(gè)月后閉合的可能性小。嬰兒剛出生時(shí)因?yàn)榉蝿?dòng)脈壓力還高，分流量少，可以沒有雜音，產(chǎn)后復(fù)查時(shí)因?yàn)榉窝h(huán)阻力日趨下降，主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈分流量增大，可以聞及響亮的雜音而得以診斷。中小型的導(dǎo)管未閉患兒可以沒有癥狀，否則嬰兒期就可以有心衰癥狀，肺動(dòng)脈高壓加重右向左分流后可能出現(xiàn)差異性青紫，如手指紅潤(rùn)而腳趾青紫，也可以手指無(wú)杵狀指而腳趾杵狀趾。在小兒，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可能并發(fā)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，屢發(fā)呼吸道感染、心臟增大和心力衰竭、肺葉氣腫或不張、細(xì)菌性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，以及發(fā)展成不可逆的肺動(dòng)脈高壓等，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)操作既較簡(jiǎn)便，死亡率又低，所以診斷一成立，不計(jì)年齡進(jìn)行手術(shù)，但對(duì)肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流者，應(yīng)視肺血管阻力的測(cè)定結(jié)果考慮手術(shù)的適應(yīng)癥，出現(xiàn)差異性青紫者應(yīng)屬手術(shù)禁忌。
另外，左向右分流的先天性心臟病如室缺、房缺、主、肺動(dòng)脈缺損等可能有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的伴發(fā)，使分流量加大，治療當(dāng)然必須分期或一并解決。但動(dòng)脈導(dǎo)管如伴發(fā)其他于其他嚴(yán)重的心血管畸形，如肺動(dòng)脈瓣閉鎖或主動(dòng)脈瓣閉鎖，其肺循環(huán)或體循環(huán)的血流來(lái)源完全要依靠動(dòng)脈導(dǎo)管由另一根大動(dòng)脈供血，此種情況動(dòng)脈導(dǎo)管不能切斷。其他如法洛四聯(lián)癥、三尖瓣閉鎖、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣閉鎖、主動(dòng)脈弓離斷等，動(dòng)脈導(dǎo)管的開放都有不可缺少的作用。
14.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后家長(zhǎng)應(yīng)注意什么?
（1）、注意糾正患兒不正確姿勢(shì)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)是采用左側(cè)后外傷口，傷口較長(zhǎng)，在左側(cè)背部。故患兒術(shù)后左臂不敢活動(dòng)，怕痛。走路愛斜著身體，左肩低、右肩高。家長(zhǎng)應(yīng)鼓勵(lì)患兒多活動(dòng)左臂，走路時(shí)姿勢(shì)要端正。
（2）、如出院時(shí)帶有藥物，應(yīng)按時(shí)給患兒服用。
（3）、定期測(cè)血壓，了解有無(wú)術(shù)后高血壓。
（4）、注意心率。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后近期心率偏快。如出院后心率持續(xù)快，達(dá)120次/分以上者，應(yīng)到醫(yī)院復(fù)查。
（5）、體溫。一般出院時(shí)體溫已正常。如出院后又有發(fā)燒且持續(xù)不退者，應(yīng)去醫(yī)院檢查。
（6）、術(shù)后半年應(yīng)去醫(yī)院復(fù)查。 房、室間隔缺損術(shù)后家長(zhǎng)應(yīng)注意什么?
15.什么是房間隔缺損？
在兒科的先天性心臟病中約占10%，女多于男約2～3：1，但在成人中卻占先天性心臟病中的第一位，單純房間隔缺損患者多能活至成年，而且癥狀到成年才表現(xiàn)出來(lái)。一歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的房缺50%可以自閉，房缺的自然病程轉(zhuǎn)折點(diǎn)似在40歲左右，很多患者在此階段發(fā)生右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓、青紫、心房顫動(dòng)等，此時(shí)修補(bǔ)手術(shù)的死亡率較高，可達(dá)20%，所以，手術(shù)宜在兒童期尚未出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，如學(xué)齡前手術(shù)，是比較合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，而且是最安全的先天性心臟病修補(bǔ)手術(shù)。
另外許多先天性心臟病中有房間隔缺損合并存在，而且有的復(fù)雜畸形中它的存在可以改善病理生理，減輕癥狀，如缺損太小，還需人為地去擴(kuò)大缺口，如完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，三尖瓣閉鎖，完全性肺靜脈異位連接等。
16.什么是室間隔缺損？
簡(jiǎn)稱室缺，為最常見的先天性心臟病，占所有先天性心臟病的25～50%之多，在許多復(fù)雜的畸形中，室缺又經(jīng)常是畸形的組合成分，所以在所有的心血管畸形中，近2/3有室缺存在。
小型缺損室缺患兒無(wú)癥狀，多位體檢時(shí)因意外發(fā)現(xiàn)雜音才確診，中型缺損也無(wú)癥狀，大型缺損臨床表現(xiàn)可以很明顯，患兒往往瘦小，嬰兒期常有心衰和下呼吸道感染癥狀，并可因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流而出現(xiàn)青紫。
在嬰兒期約有40%的病例獲自動(dòng)關(guān)閉，至5歲時(shí)60%已自閉。
小型缺損預(yù)后佳良，此型自然關(guān)閉率可達(dá)75～80%，大多在二歲以內(nèi)關(guān)閉。中型缺損可考慮手術(shù)治療，大型缺損應(yīng)該盡早選擇手術(shù)，但對(duì)肺動(dòng)脈高壓，艾森曼格氏綜合癥的患兒，應(yīng)行右心導(dǎo)管評(píng)價(jià)肺血管阻力后再考慮手術(shù)可能性。
17.冠狀動(dòng)脈造影是怎么回事?
冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心肌血液的血管，開口于主動(dòng)脈根部的左，右主動(dòng)脈竇內(nèi)，由此開始向心臟表面延伸并不斷分支進(jìn)入心臟，在普通X光下是無(wú)法看出來(lái)的。
選擇性冠狀動(dòng)脈造影就是利用特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入下肢股動(dòng)脈沿降主動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部，分別將導(dǎo)管置于左，右冠脈口，在注射顯影劑的同時(shí)行X光電影攝像或磁帶錄像，這樣就可清楚地將整個(gè)左或右冠狀動(dòng)脈的主干及其分支的血管腔顯示出來(lái)，可以了解血管有無(wú)狹窄病灶存在，對(duì)病變部位，范圍，嚴(yán)重程度，血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案(介入，手術(shù)或內(nèi)科治療)，還可用來(lái)判斷療效。這是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已越來(lái)越多地被臨床所接受，被認(rèn)為是診斷冠心病的”金標(biāo)準(zhǔn)”。
18.冠心病征兆自己知道嗎?
如果你曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)以下癥狀，應(yīng)該警惕是否是冠心病的征兆。
●勞累或精神緊張時(shí)出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)3-5分鐘，休息后自行緩解。
●體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息后自行緩解。
●出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的頭痛、牙痛、腿痛。
●飽餐、寒冷或看驚險(xiǎn)片時(shí)出現(xiàn)胸痛、心悸者。
●夜晚睡眠枕頭低時(shí)，感到胸悶憋氣，需要高枕臥位方感舒適;熟睡或白天平臥時(shí)突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解者。
●性生活或排便困難時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適者。
●聽到周圍的鑼鼓聲或其他噪聲便感到心慌、胸悶者。
●反復(fù)出現(xiàn)脈搏不齊，不明原因心跳過(guò)速或過(guò)緩者。
19.什么是心臟搭橋手術(shù)？
搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，讓血液饒過(guò)狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。這種手術(shù)稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術(shù)”。
20.那些人群適合心臟搭橋手術(shù)？
A.左主干病變：按照國(guó)內(nèi)外的指南，外科手術(shù)是左主干病變的首選。因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄，可能會(huì)致命。為了縮小風(fēng)險(xiǎn)，最好選擇搭橋。
B.三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會(huì)使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。
C.伴有心功能不全：這類患者需要完全性的血運(yùn)重建以促進(jìn)缺血心肌的恢復(fù)，介入很難做到。
D. 伴有糖尿病的患者：普通支架對(duì)糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問世時(shí)間較短，還沒有明確證據(jù)表明介入治療會(huì)比搭橋有更好的療效。
E. 冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。
全動(dòng)脈搭橋損傷大，技術(shù)要求高，手術(shù)更難，但遠(yuǎn)期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨(dú)使用大隱靜脈搭橋，55歲以下可考慮全用動(dòng)脈搭橋，其他年齡可用一根乳內(nèi)動(dòng)脈加上大隱靜脈。
