——心內(nèi)九病區(qū)成功施行一例CRTD植入術(shù)
心臟再同步化治療(CRT)及心臟再同步化并植入心臟復(fù)律除顫器（CRTD）是近年來(lái)發(fā)展迅速的治療心力衰竭患者的重要手段，它是將電極植入右心房、右心室及左心室三腔起搏，使左右心室同步激動(dòng)，同步收縮，改善心臟功能，同時(shí)植入ICD預(yù)防室性心律失常，降低心力衰竭患者病死率及心源性猝死的發(fā)生，是心力衰竭者的新希望，是心力衰竭治療史上一個(gè)里程碑的突破。
心內(nèi)九病區(qū)患者劉某53歲男性，因勞力性胸悶、氣短7年，加重1月入院，7年前勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，休息后癥狀可緩解，曾于咸陽(yáng)市中心醫(yī)院診斷為擴(kuò)張型心肌病，長(zhǎng)期藥物治療。近2年來(lái)，患者多次以反復(fù)心臟衰竭在咸陽(yáng)市中心醫(yī)院住院治療，住院頻率逐漸增加，2018年9月5日再次因胸悶、氣短、腹脹、納差急診入我院，入院后查心電圖提示：完全左束支傳導(dǎo)阻滯；心臟超聲提示：擴(kuò)張性心肌病，左心室達(dá)94mm，EF：30%，二尖瓣反流（大量）；腦利鈉肽前體(proBNP) >35000.0pg/ml；給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、改善心功能、糾正內(nèi)環(huán)境等治療后癥狀緩解不明顯。
崔旭輝主任醫(yī)師查看患者后評(píng)估病情：患者擴(kuò)張性心肌病病史較長(zhǎng)，其心衰癥狀反復(fù)出現(xiàn)并逐漸加重，心臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重改變，心功能極差，出現(xiàn)急性心衰、心源性休克、惡心心律失常、室速、室顫、心臟驟停、猝死風(fēng)險(xiǎn)極高，目前考慮頑固性心臟衰竭，藥物保守治療效果差，患者心電圖提示：完全左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)大于130ms，動(dòng)態(tài)心電圖提示：頻發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，且心臟射血分?jǐn)?shù)EF:30%，這是心臟再同步化治療（CRTD）IA級(jí)適應(yīng)癥，建議患者行CRT-D手術(shù)治療。CRT:可恢復(fù)心肌細(xì)胞同步出極及收縮活動(dòng)，從而改變心臟的電生理功能，收縮功能是心臟泵功能的核心，正常時(shí)，左右側(cè)心室收縮起始時(shí)間的差值小于40ms，當(dāng)大于80ms時(shí)為雙室重度不同步，當(dāng)大于130ms時(shí)，為雙室絕對(duì)不同步。雙室同步起搏的三腔起搏器可使增強(qiáng)心室收縮功能，使左室獲得最大每搏量。據(jù)相關(guān)研究CRT選擇帶有除顫功能的CRT-D可顯著降低CRT患者因室性心律失常導(dǎo)致的住院率或者病死率，對(duì)患者心功能、射血分?jǐn)?shù)、生活質(zhì)量評(píng)分均有明顯改善，預(yù)防猝死發(fā)生，行CRTD治療要比單純CRT更具循證學(xué)依據(jù)。告知患者及其家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)必要性，家屬知情后同意CRT-D手術(shù)治療 。
于2018年9月11日在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科沈敏教授指導(dǎo)下，我科順利完成CRTD植入手術(shù)，術(shù)后患者心電圖提示QRS波群時(shí)限明顯縮短，患者胸悶、氣短癥狀得到改善，1周后復(fù)查腦利鈉肽前體(proBNP) 由大于35000pg/ml降至4956.0pg/ml，出院前再次復(fù)查BNP: 腦利鈉肽前體(proBNP) 2775.0pg/ml,心臟超聲提示：左心室79mm，心臟結(jié)構(gòu)較前明顯縮小，EF：提升到33%，二尖瓣反流（中量）。患者病情穩(wěn)定，安排出院，并按時(shí)做好隨訪。
在臨床工作中，我們始終依照相關(guān)指南，嚴(yán)格把握CRT及CRTD的適應(yīng)癥，篩選最可能獲益的患者，降低終末期心力衰竭患者的病死率，減少進(jìn)展期心力衰竭患者住院次數(shù)，有效改善生活質(zhì)量，預(yù)防猝死并改善預(yù)后，讓我們?yōu)樾牧λソ呋颊咛剿饕粭l希望之路。
心血管內(nèi)科九病區(qū) 杜京蓉
