——延安大學(xué)咸陽醫(yī)院為期兩個(gè)月的“病歷質(zhì)量提升月”全面啟動(dòng)
為進(jìn)一步提升病歷書寫能力，強(qiáng)化科室病歷質(zhì)控管理，開展優(yōu)質(zhì)病歷展評(píng)，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，7月11日下午14:00，由質(zhì)控辦組織在外科病院二樓會(huì)議室召開了“病歷質(zhì)量提升月啟動(dòng)會(huì)”和“提升病歷書寫能力，強(qiáng)化科室質(zhì)控力度”培訓(xùn)會(huì)，代理院長張海濤、相關(guān)職能部室負(fù)責(zé)人、各臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控醫(yī)師共計(jì)約130人參加了培訓(xùn)，會(huì)議由質(zhì)控辦陳青副主任主持。
培訓(xùn)開始前，張海濤代理院長結(jié)合5-6月醫(yī)療質(zhì)量提升月活動(dòng)總結(jié)、近期醫(yī)院工作要點(diǎn)及醫(yī)保合療部門的反饋，強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)要求：1、科室要重視規(guī)范病歷書寫的必要性、重要性及緊迫性，隨著公立醫(yī)院績效考核工作的開展，2021年全國DRGS付費(fèi)方式將全面鋪開，病案首頁是DRGS數(shù)據(jù)的唯一來源，病案書寫的整體質(zhì)量與DRGS付費(fèi)緊密相連。2、各科室要鞏固創(chuàng)三甲期間所獲得的成績，力爭住院病歷在2個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥95%，7個(gè)工作日內(nèi)日病案歸檔率達(dá)到100%。3、各科醫(yī)生要重視醫(yī)保檢查反饋的問題，診療中強(qiáng)化四合理管理。
醫(yī)務(wù)部李永剛副部長重點(diǎn)對5-6月份開展的醫(yī)療質(zhì)量提升月活動(dòng)做工作總結(jié)，對各分院及醫(yī)技科室在醫(yī)療質(zhì)量提升月活動(dòng)中檢查的共性問題進(jìn)行了反饋，要求缺陷問題科室做好積極整改，對在此活動(dòng)中能夠做到認(rèn)真自查、仔細(xì)梳理、持續(xù)充電、深刻分析、積極整改有成效的神外一病區(qū)、心內(nèi)五病區(qū)、神內(nèi)四病區(qū)、腫瘤內(nèi)科、輸血科等科室給予了充分肯定和表揚(yáng)。
質(zhì)控辦陳青副主任宣讀了《病歷質(zhì)量提升月工作實(shí)施方案》（院字〔2019〕64號(hào)），對優(yōu)質(zhì)病歷評(píng)選活動(dòng)細(xì)則進(jìn)行了解讀，鼓勵(lì)每位醫(yī)生積極參與、科室做好充分準(zhǔn)備，保證優(yōu)質(zhì)病歷評(píng)選活動(dòng)的公平、公正、有序進(jìn)行。
質(zhì)控辦肖靜醫(yī)師從3個(gè)方面展開了此次培訓(xùn)，第一：結(jié)合日常檢查及各級(jí)醫(yī)生的意見反饋、《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)條文，從病歷書寫的意義、法律責(zé)任及作用進(jìn)行了講解，要求臨床醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性，并分別就主訴、現(xiàn)病史、既往史、病程記錄、知情告知及其他各項(xiàng)記錄時(shí)限要求進(jìn)行了詳細(xì)的書寫指導(dǎo)和注意事項(xiàng)示例講解，要求大家認(rèn)真領(lǐng)會(huì)病歷書寫的“客觀、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范”十二字精髓要求；第二：對日常檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、終末專審的問題缺陷病例及優(yōu)秀病歷進(jìn)行了精彩闡釋，對病歷書寫中存在的難點(diǎn)、疑點(diǎn)進(jìn)行了案例講解與分析，并鼓勵(lì)大家向優(yōu)秀科室看齊、向書寫較好的醫(yī)生請教取經(jīng)，警示大家按照病歷書寫規(guī)范基本要求按時(shí)、按內(nèi)容、按照工具書要求完成病歷書寫；第三：強(qiáng)化科級(jí)病歷質(zhì)控管理，科室層面要從源頭抓起，科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)生及護(hù)士對每一份病歷做到及時(shí)審閱、層層把關(guān)，出科病歷做到100%質(zhì)控，每份病歷力爭達(dá)到甲級(jí)病歷。
最后張海濤代理院長對培訓(xùn)會(huì)議做總結(jié)指示，病歷書寫培訓(xùn)只是病歷質(zhì)量提升活動(dòng)的一部分，經(jīng)過培訓(xùn)我們更加明晰了規(guī)范是什么，如何做到規(guī)范，怎樣養(yǎng)成規(guī)范化書寫的流程習(xí)慣，希望大家以此次活動(dòng)為契機(jī)，將病歷書寫與知識(shí)點(diǎn)要求相融合，全院范圍內(nèi)掀起一種你追我趕，相互超越的競賽氛圍，2個(gè)月后，使我院的病歷質(zhì)量有質(zhì)的飛躍，新的跨越。
質(zhì)控辦：李紅莉 肖靜 王佳
