近日，我院心胸外科團(tuán)隊(duì)10天完成三例A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)滿意，這標(biāo)志著我院在主動(dòng)脈夾層患者診治的水準(zhǔn)以及心外科在大血管手術(shù)水平術(shù)后危重患者管理方面再上一個(gè)新的臺(tái)階。
第一例患者31歲女性，運(yùn)動(dòng)員，有外傷史；主訴“反復(fù)胸痛2月，加重1小時(shí)”入院，入院后行主動(dòng)脈CTA提示：升主動(dòng)脈增寬，最寬處10.7cm，升主動(dòng)脈近主動(dòng)脈根部多發(fā)破口，最大破口直徑5.1cm，最小破口直徑0.64cm，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（A型）。心臟彩超：主動(dòng)脈夾層（A型）伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,EF 50%，真腔內(nèi)血流進(jìn)入假腔,主動(dòng)脈瓣反流（大量）。心肌損傷標(biāo)志物正常，行術(shù)中探查破口累及主動(dòng)脈弓部及降部，手術(shù)方案：升主動(dòng)脈人工血管置換、主動(dòng)脈弓置換、降主動(dòng)脈支架植入、主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換手術(shù)順，利，術(shù)后第二天拔除氣管插管，第12天出院。
第二例患者36歲男性，職員，馬凡氏綜合癥；主訴“后背部疼痛3小時(shí)”入院，8年前因“馬凡氏綜合征、升主動(dòng)脈瘤并主動(dòng)脈伴關(guān)閉不全”在我科行Bentall手術(shù)；入院后行主動(dòng)脈CTA提示:主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（B型）合并主動(dòng)脈弓瘤樣擴(kuò)張，直徑7.0cm，主動(dòng)脈弓至左髂總動(dòng)脈雙腔影，內(nèi)膜片撕裂，并見多發(fā)破口，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部受累，破口內(nèi)徑約0.83-1.28cm，腹腔干起自真假腔，腸系膜上動(dòng)脈假腔；左腎動(dòng)脈起自假腔，右腎動(dòng)脈起自真假腔；該病例為二次手術(shù)患者，且為夾層動(dòng)脈瘤伴弓部瘤樣擴(kuò)張。擬行全主動(dòng)脈弓置換、降主動(dòng)脈支架植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后第二天拔除氣管插管，第14天出院，恢復(fù)良好。
第三例患者59歲男性，農(nóng)民，有“腹部疼痛7小時(shí)，右下肢麻木5小時(shí)”入院，既往患有高血壓病10余年，腦出血病史8年；在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行胸部增強(qiáng)CT提示：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（A型）；救護(hù)車急診送來我院，急查主動(dòng)脈CTA:主動(dòng)脈夾層I型（主動(dòng)脈全程受累及）。心臟彩超:主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（I型），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心包積液（少量），血流往返于真腔與假腔之間，主動(dòng)脈瓣反流（大量）。該病例擬行Bentall、全主動(dòng)脈弓置換、降主動(dòng)脈支架植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后第11天出院，恢復(fù)良好。
病例特點(diǎn)：三例主動(dòng)脈夾層均為夾層動(dòng)脈瘤患者，起病急，病情危重，第一時(shí)間轉(zhuǎn)入我院，給予明確診斷后擬行手術(shù)治療，術(shù)后均恢復(fù)良好；三例患者在入院后48小時(shí)內(nèi)擬行了手術(shù)，且在10內(nèi)完成三例夾層，胸痛綠色通道在我院已經(jīng)成熟，代表我院完全具備急診處理主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤疾病的能力；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)設(shè)計(jì)及操作復(fù)雜且難度大，手術(shù)能否成功、患者恢復(fù)能否順利，取決于患者及時(shí)的診斷及治療、手術(shù)的精準(zhǔn)操作及圍手術(shù)期細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋O(jiān)護(hù)和治療，當(dāng)然還需要對(duì)患者入微的心理關(guān)懷，這就要求我們重癥監(jiān)護(hù)、心外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)、麻醉及體外循環(huán)、輸血科等多學(xué)科協(xié)力密切合作；手術(shù)后三位患者均未發(fā)生并發(fā)癥及死亡，這標(biāo)志著我院心胸外科具有預(yù)防和處理夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的能力；三位患者急診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤入住CCU，入院后立即術(shù)前準(zhǔn)備，并給予鎮(zhèn)痛、控制血壓、心率等對(duì)癥等治療；CCU、心胸外科、麻醉科、輸血科等科室緊密協(xié)作，積極手術(shù)準(zhǔn)備，最后取得良好的預(yù)后結(jié)果。
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤像攀登者的珠穆朗瑪峰，隨著技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的大型醫(yī)院開展了此項(xiàng)手術(shù)并獲得了良好的效果，我們?cè)谧：闵皆洪L(zhǎng)的帶領(lǐng)下，跟上時(shí)代的步伐，不斷完善手術(shù)步驟及環(huán)節(jié)，將成功率進(jìn)一步提高，患者的康復(fù)和滿意永遠(yuǎn)是我們的目標(biāo)，醫(yī)療技術(shù)精益求精和醫(yī)療服務(wù)細(xì)致入微是我們不懈的追求，愿我們的服務(wù)給主動(dòng)脈夾層患者除去陰霾，帶來康復(fù)的希望。
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤四個(gè)預(yù)兆需警惕：
一、突發(fā)性劇烈的、撕裂樣的胸背部疼痛。臨床上，有90%的病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性的、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，疼痛常在做某些突發(fā)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，如提重物、打籃球及異常激動(dòng)時(shí)，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等動(dòng)作也可誘發(fā)，由于呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，患者往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，有瀕死感，甚至因疼痛而昏厥。
二、胃腸道癥狀。若夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，即：腸系膜動(dòng)脈，患者可有腹痛、嘔吐、嘔血及便血等癥狀。
三、休克。大量出血，導(dǎo)致低血壓休克，心包填塞及大量胸腔積液，患者面色蒼白、大汗、精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持在高血壓范圍內(nèi)或略有下降。
四、精神神經(jīng)癥狀。若血腫累及頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈開口處，可表現(xiàn)為一過性腦缺血，甚至腦卒中。
主動(dòng)脈夾層是心血管系統(tǒng)急危重癥疾病，冬季更是高發(fā)季，它如一枚定時(shí)炸彈，臨床特點(diǎn)為急性起病，突發(fā)劇烈疼痛，休克和血壓迫主要的動(dòng)脈分支血管出現(xiàn)臟器缺血癥狀，如治療不及時(shí)發(fā)病48小時(shí)死亡率達(dá)50%。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主要的病因是高血壓。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80％～90％的夾層動(dòng)脈瘤患者合并有高血壓，且發(fā)病時(shí)一般已有10～15年的高血壓病史。主要是因?yàn)楦哐獕簳?huì)促進(jìn)中老年人的主動(dòng)脈退行性改變，從而降低動(dòng)脈壁各層組織間的黏合力，引起并加速夾層動(dòng)脈瘤的形成；所以控制好血壓顯得尤為重要，已經(jīng)確定診斷后，第一時(shí)間給予控制血壓、止痛對(duì)癥處理，血壓控制在有效灌注的情況下，維持在110-120mmHg/60-70mmHg較為理想。
供稿：武小剛 李鋒華
