延安大學咸陽醫(yī)院泌尿外科 劉航
遠程醫(yī)療中心
1994年，世界衛(wèi)生組織將每年的10月28日確定為“世界男性健康日”，男性健康問題一直是社會關注的焦點，國內(nèi)外大量的社會調(diào)查與醫(yī)學統(tǒng)計顯示：越來越多的疾病正快步向男性走來，并不斷地嚴重威脅到男性同志的身心健康，同時也直接影響著家庭的和諧。中國政府為此制定了專門的計劃，呼吁整個社會再多一點對男性健康的關注、呼吁每個家庭再多一點對男性健康的關愛。延安大學咸陽醫(yī)院泌尿外科按照世衛(wèi)組織和國家衛(wèi)計委的要求，除了制定方案向青少年和陳年男子提供生殖健康信息、咨詢和服務外，在男性生殖泌尿系統(tǒng)疾病的治療上也積累了豐富的經(jīng)驗，該科具有較強的院內(nèi)院外急救經(jīng)驗和應急能力，配有設備齊全的ICU病房，配有膀胱鏡2套，擁有目前先進的前列腺等離子電切系統(tǒng)。泌尿?qū)I(yè)開展前列腺等離子電切，膀胱腫瘤電切等微創(chuàng)治療，相比傳統(tǒng)的汽化電切更安全，療效更好。開展泌尿系各類腫瘤（腎癌，腎盂輸尿管癌，膀胱癌，前列腺癌，睪丸癌，陰莖癌等）的手術及綜合治療，各類腎積水的手術和微創(chuàng)治療，各類泌尿系結(jié)石的治療，腎囊腫，睪丸精索鞘膜積液，精索靜脈曲張，隱睪及泌尿系先天畸形的手術治療，并擁有一支技術高超、服務優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理團隊。
2015年10月28日是第16個世界男性健康日，今年的主題是“關愛男性健康，普及健康知識”。我院官網(wǎng)管理員就男性生殖健康問題專訪了泌尿外科劉航主任，劉航主任圍繞近年在青少年中較多見的睪丸扭轉(zhuǎn)損害健康問題為我們做了專業(yè)的闡述。
近年來，因發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)切除睪丸的男青年不在少數(shù)，致使他們留下一生的痛。通過今天的闡述，目的是使大家進一步加深了解，以挽救更多的男性患者。
今年8月的一天，一位20歲的男青年在凌晨5時許，左側(cè)陰囊突然絞痛，同時伴有左下腹痛、惡心嘔吐；并在左腹股溝下方出現(xiàn)了一塊腫物，逐漸增大急診收入我院泌尿外科。醫(yī)生檢查時發(fā)現(xiàn)左腹股溝下有一4×4cm大小的腫塊，壓痛明顯，質(zhì)地較硬。左側(cè)陰囊內(nèi)無睪丸，陰囊皮膚無紅腫。詢問病史，該青年以往雙側(cè)陰囊均有睪丸，現(xiàn)在只有右側(cè)陰囊內(nèi)有。醫(yī)生檢查后診斷為“左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)”，進行了急癥手術，術中發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸已壞死，不得不予以切除。
那么睪丸扭轉(zhuǎn)究竟是怎么回事，為什么會導致切除睪丸呢？
睪丸扭轉(zhuǎn)(torsion of testis)又稱精索扭轉(zhuǎn)，由于劇烈運動或暴力損傷陰囊時，螺旋狀附著于精索上的提睪肌強烈收縮，導致扭轉(zhuǎn)并引起睪丸的急性血液循環(huán)障礙。臨床并不罕見，往往發(fā)生于先天性睪丸系膜過長、睪丸引帶發(fā)育不良、隱睪、睪丸下降不全、附睪與睪丸連接不完全、附睪與部分精索過度活動、精索過長等情況。常分為鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型兩種。睪丸扭轉(zhuǎn)方向多由外向內(nèi)。而扭轉(zhuǎn)發(fā)生在睪丸和附睪之間的情況則很少見。
癥狀體征
1.癥狀 突發(fā)性陰囊部劇烈疼痛，可向下腹部或股內(nèi)側(cè)放射，伴惡心、嘔吐等癥狀。
2.檢查 睪丸腫大上移，呈橫位是本病特異性體征，觸痛明顯，精索呈麻繩狀扭曲、縮短。托起陰囊或移動睪丸時疼痛不減或加劇即Prehn征陽性。睪丸附睪均腫大、界限不清。透光試驗陰性。
治療
1.手法復位 診斷一經(jīng)確定，未超過12h，可以立即試行手法復位予以矯正。手法復位可能解除扭轉(zhuǎn)，恢復睪丸血供，以便以后實行選擇性手術。復位時，先用1%利多卡因5～10ml注射于外環(huán)處精索周圍行阻滯麻醉，5min后實施復位?？捎|及扭轉(zhuǎn)處精索有結(jié)樣改變，反方向復位成功后可立即消失。疼痛亦很快緩解。選擇性的睪丸固定術可推遲至48h內(nèi)施行。
2.手術探查及睪丸固定術 如果手法復位失敗，或懷疑睪丸壞死，或?qū)ΣG丸扭轉(zhuǎn)的診斷不能排除，都應當立即行陰囊探查術。重要的是要防止為了行特殊檢查而造成不適當?shù)难舆t，因為睪丸壞死與睪丸扭轉(zhuǎn)時間有關。研究資料證明，病人在出現(xiàn)癥狀4h內(nèi)手術，可獲得最好的結(jié)果，扭轉(zhuǎn)持續(xù)8h或更多，后期的睪丸萎縮的發(fā)生將明顯增加，而扭轉(zhuǎn)24h后，挽救睪丸已失去意義。
由于在扭轉(zhuǎn)程度和個體反應方面存在明顯差異，對所有擬診為睪丸扭轉(zhuǎn)的病人，不必顧慮其癥狀輕重，都應盡快手術治療。手術探查應當采用陰囊切口，便于直視下觀察睪丸；而不宜經(jīng)腹股溝切口，通過外環(huán)拉扯腫脹的睪丸，這樣會加重損傷。打開鞘膜腔，觀察睪丸扭轉(zhuǎn)的程度，以確定診斷?；剞D(zhuǎn)睪丸，并觀察其能否恢復到正常色澤。如果睪丸活力存在疑問，應當用溫鹽水紗布覆蓋。10余分鐘后觀察睪丸情況，如仍不能恢復，則予切除。如活力恢復，應行睪丸固定術，采用不可吸收線將其固定于陰囊底部，并確認不會出現(xiàn)再次扭轉(zhuǎn)。因已有報告用可吸收縫線固定后，睪丸扭轉(zhuǎn)容易再次復發(fā)。
對所有睪丸扭轉(zhuǎn)的病人，還應同時行對側(cè)睪丸固定術。因為幾乎所有這類病人都存在雙側(cè)的睪丸、陰囊解剖學方面的缺陷，以后還有發(fā)生對側(cè)扭轉(zhuǎn)的危險。在患側(cè)手術時，僅將對側(cè)睪丸縫幾針在中隔上并不恰當。應行標準術式。用不可吸收線將睪丸的上、中、下3處縫合于肉膜上，這樣睪丸仍有充分的移動度而不至發(fā)生扭轉(zhuǎn)。
3.睪丸切除術 什么樣的睪丸應當切除?在過去，多數(shù)外科醫(yī)師感到如果睪丸仍有存活的可能性，就應當保留，而僅切除已明顯壞死的睪丸。近來的資料指出，缺少血供的睪丸可刺激產(chǎn)生抗精子抗體，并可危害健側(cè)睪丸，故有學者建議僅僅保留扭轉(zhuǎn)復位后明顯恢復循環(huán)的睪丸。扭轉(zhuǎn)12h后手術，受損傷的睪丸多數(shù)后期發(fā)生萎縮，精子計數(shù)下降。我們認為，在目前的情況下，保留扭轉(zhuǎn)超過12h以上的睪丸應慎重，應當下決心切除。如術中睪丸的存活尚難以確定，可以注射熒光素，在紫外線燈下觀察睪丸。熒光素灌注到睪丸，睪丸多可存活，可給予保留。睪丸壞死切除者可同時或二期置入睪丸假體。
4.青春期睪丸扭轉(zhuǎn)的處理 青春期患者睪丸急性疼痛、腫脹，多是由于扭轉(zhuǎn)引起，由于睪丸引帶已融合在陰囊壁而鞘膜閉合處也比較高，多形成鞘膜囊內(nèi)扭轉(zhuǎn)。陰囊內(nèi)疼痛突然發(fā)生，隨后陰囊很快發(fā)生水腫。診斷一旦做出，應當立即施行陰囊探查術，同時行對側(cè)睪丸固定術。如果扭轉(zhuǎn)可以手法復位，睪丸固定術仍應施行，因為扭轉(zhuǎn)復發(fā)和睪丸壞死可發(fā)生在病人尚未出院前。
檢查方法
實驗室檢查：
睪丸扭轉(zhuǎn)患者在血常規(guī)檢查時可有輕度白細胞增高。
其他輔助檢查：
1.多普勒超聲檢查 睪丸血流減少。該方法是目前最快捷和有效的方法。
2.放射性核素99m锝(99mTc)睪丸掃描 顯示扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸血流灌注減少，呈放射性冷區(qū)。診斷準確率達94%，被公認為是最可靠的輔助診斷措施。核素掃描時間較長，會進一步錯失手術時機，且很多醫(yī)院沒有開展這方面的工作。故不常用。
鑒別診斷
1.急性睪丸炎及附睪炎 可有睪丸疼痛等癥狀，伴發(fā)熱、白細胞增高。多見于成人，發(fā)病較慢，疼痛癥狀較輕。
2.嵌頓疝 病人既往有腹股溝斜疝的病史。腹股溝斜疝嵌頓時，陰囊部可有劇烈的疼痛，并伴有明顯的壓痛。腹部也有壓痛，且伴有惡心嘔吐、停止肛門排便及排氣等癥狀。聽診可聞及腸鳴音亢進、有氣過水聲。睪丸及附睪檢查無異常。
3.輸尿管結(jié)石 表現(xiàn)為突發(fā)性腰腹部絞痛，并可放射至股部、會陰部、陰囊，伴惡心、嘔吐，但陰囊及其內(nèi)容物均正常。
4.睪丸附件扭轉(zhuǎn) 睪丸附件扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀與睪丸扭轉(zhuǎn)相似，也可發(fā)生惡心、嘔吐、腹部不適的癥狀。發(fā)病一般較緩和，在一兩天內(nèi)逐漸加重，但也有疼痛劇烈、急性發(fā)作的。體格檢查可在睪丸的上極觸及腫塊。臥床休息、應用非激素類抗炎藥物、托起陰囊可使癥狀得到緩解。
還應與精索靜脈曲張、特發(fā)性陰囊水腫、脂肪壞死、病毒感染相鑒別。
預后
如果病人能在4～8h內(nèi)手術，并且行對側(cè)睪丸固定術。睪丸扭轉(zhuǎn)的預后良好。隨著對此病變警惕性的提高和緊急處置意識的增強，睪丸救治率在過去10余年中已有極大地提高。已有報道成功的救治率在81%以上，只是這種成功率是源于術中部分外科醫(yī)師的主觀判斷。要評估真實的救治率，還需術后的長期隨訪。
目前的隨訪研究結(jié)果并不令人樂觀。有統(tǒng)計，扭轉(zhuǎn)復位手術后2年，發(fā)生睪丸萎縮者達2/3，其萎縮的程度與扭轉(zhuǎn)持續(xù)的時間相關。對80%～94%的單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)的病人進行生精功能的評估，精液分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其精液量，精子計數(shù)，活力，成活率方面都顯示異常。這表明對側(cè)睪丸也存在功能異常。而在已經(jīng)切除扭轉(zhuǎn)損傷睪丸的病人中，對側(cè)睪丸活組織檢查和精液分析，多數(shù)顯示在正常范圍。這提示保留了缺血損害的睪丸，可能會對健側(cè)睪丸的生精功能造成損害。有作者認為，睪丸扭轉(zhuǎn)時，某種蛋白質(zhì)可能釋放入循環(huán)系統(tǒng)，導致抗睪丸抗體產(chǎn)生，這種抗體可能損害健側(cè)睪丸。這種睪丸的自體免疫理論仍是假說，還需要更加精細的免疫反應試驗來驗證。也有學者認為睪丸功能不良，可能在扭轉(zhuǎn)發(fā)生之前就已存在，而組織學的變化可能顯示的是睪丸原有的異常。
因此，在出現(xiàn)更加有效和更加實用的方法來預防缺血性睪丸自體免疫之前，最好的辦法可能還是切除損害的睪丸。
綜上所述，睪丸對于男性至關重要，因而保衛(wèi)蛋蛋,，刻不容緩！所以早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，避免留下終生的遺憾是重中之重。盡可能在發(fā)病4--8小時以內(nèi)，做到診斷和處理，才能得到最大限度的挽救。
構(gòu)建男性健康綠色空間，共享和諧社會幸福未來。延安大學咸陽醫(yī)院泌尿外科愿為您提供及早的診斷和治療，以挽救您人生的幸福！歡迎您前來咨詢和就診，我們將竭誠為您服務！
