心血管病指南（連載五）
21、急性心梗發(fā)作時(shí)應(yīng)怎樣現(xiàn)場(chǎng)搶救?
冠心病病人，心絞痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度加劇，疼痛不能為硝酸甘油緩解時(shí)即應(yīng)想到急性心肌梗塞的可能，并按急性心肌梗塞對(duì)待。
在急性心肌梗塞發(fā)病后最初的l～2小時(shí)內(nèi)，極易發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，并可引起死亡。有人統(tǒng)計(jì)1/2～2/3的急性心肌梗死病人死于入院前后短時(shí)間內(nèi)，其主要死因即為嚴(yán)重的心律失常。另外，在急性心肌梗死最初的1—2小時(shí)內(nèi)，病情不穩(wěn)定，任何增加心肌耗氧的因素如活動(dòng)，煩躁均可使心肌梗死的范圍擴(kuò)大。因此，急性心肌梗死送醫(yī)院前，在家里的處理對(duì)減少死亡率，挽救缺血心肌、限制和縮小梗死面積、減少心肌梗死的并發(fā)癥，均有十分重要的意義。當(dāng)疑及急性心肌梗死時(shí)，家屬在請(qǐng)醫(yī)生或呼叫救護(hù)車(chē)的同時(shí)，應(yīng)首先讓病人情緒鎮(zhèn)靜，因?yàn)樘弁?、恐懼、焦慮均可使心肌耗氧增加，擴(kuò)大梗死面積。此時(shí)可給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥，如安定；同時(shí)可給予硝酸甘油、速效救心丸等含服，若有小氧氣瓶或氧氣袋，可給予吸氧；如出現(xiàn)脈搏消失、抽搐等情況，應(yīng)立即按猝死搶救。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性心肌梗死患者90％冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成，研究證實(shí)在急性心肌梗死的早期(6小時(shí)以?xún)?nèi))，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)或靜脈內(nèi)溶栓治療，可使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓溶解，梗塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌梗死面積縮小。溶栓治療成功的關(guān)鍵是越早越好，一般認(rèn)為，如心肌梗塞已超過(guò)6小時(shí)，則溶栓效果不佳，所以在可能的情況下，家人應(yīng)盡早請(qǐng)醫(yī)生，并送醫(yī)院搶救。
22、哪些病人易發(fā)生再次心肌梗死?如何預(yù)防？
患過(guò)急性心肌梗死的病人，發(fā)生第二次心肌梗死簡(jiǎn)稱(chēng)“再?！?。隨著冠心病發(fā)病率和急性心肌梗死存活率的增加，再發(fā)心肌梗死亦逐漸增加，發(fā)生率約占心肌梗死病人的10～20％。下述病人易發(fā)生再次心梗：
(一)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，特別是冠狀動(dòng)脈的三個(gè)主要分支均有病變時(shí)。
(二)病人發(fā)生心肌梗死后，仍有嚴(yán)重的心絞痛者。
(三)吸煙、陽(yáng)性家族史、患有糖尿病、高血壓、高脂血癥未能很好控制者。這些既是初發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素，也是再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素。
(四)心肌梗死后，6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)麻醉者。
為了預(yù)防再次心肌梗死，要做到如下幾點(diǎn)；
(1)已有心肌梗死的病人要戒煙，控制高血壓及糖尿病，控制飲食，即避免和治療一切可以引起冠心病加重的因素。
(2)積極治療心絞痛。
(3)口服小劑量阿司匹林，每日75—150毫克及小劑量的β—受體阻滯劑，如心得安、氨酰心安等，對(duì)預(yù)防再梗的發(fā)生有一定作用。
23、怎樣掌握急性心肌梗死病人的活動(dòng)量？
急性心肌梗死患者的活動(dòng)量，應(yīng)按疾病的不同時(shí)期來(lái)制定。一般可將急性心肌梗死按下述四個(gè)時(shí)期來(lái)控制病人的活動(dòng)量。
第一期：約1周時(shí)間，指心肌梗死發(fā)生后的第一周。本期的重點(diǎn)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制心律失常、心衰及休克等并發(fā)癥，防止梗死面積的擴(kuò)大。因此，此期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，注意通便，謝絕會(huì)客。對(duì)無(wú)合并癥的患者可做低運(yùn)動(dòng)量的體力活動(dòng)，如進(jìn)食、被動(dòng)的肢體活動(dòng)等。
第二期：約2～3周，指心肌梗死發(fā)生后第2周至1月以?xún)?nèi)。此期應(yīng)住普通病房，并逐漸增加體力活動(dòng)，可先進(jìn)行床上活動(dòng)，并逐漸增加床邊起坐的時(shí)間和次數(shù)，至心肌梗死后第三四周如無(wú)并發(fā)癥，可過(guò)渡到下床在室內(nèi)及走廊走，并讓患者作自身護(hù)理。
第三期：約3～4周，指心肌梗死后第2個(gè)月。一般在家休息，此期可漸漸增加體力活動(dòng)，以期3個(gè)月后能恢復(fù)工作。允許患者做一些輕微的家務(wù)勞動(dòng)，允許患者做一般的家務(wù)及完全自我護(hù)理，并逐步增加散步的距離及速度。在第三期末，若病人每分鐘行走40～50步而無(wú)任何不適時(shí)，可考慮安全輕便工作。
第四期：恢復(fù)工作后，避免勞累，避免使用暴發(fā)力，定期復(fù)查。
24、急性心肌梗死病人出院后如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉？
由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，急性心梗的死亡率已降至10％左右，很多病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間康復(fù)鍛煉又回到了工作崗位。那么急性心肌梗死病人出院后如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉呢?
心肌梗死患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，即要讓心臟受到一定的鍛煉，又不能讓它負(fù)擔(dān)過(guò)重。其衡量尺度最簡(jiǎn)便的方法是測(cè)量心率。
出院時(shí)先在醫(yī)生的監(jiān)測(cè)下作一次運(yùn)動(dòng)，測(cè)出最大耐受的心率值(稱(chēng)峰值心率)。康復(fù)鍛煉的心率值=(峰值心率一休息心率)×60％~70％+休息心率。在康復(fù)鍛煉中應(yīng)盡量達(dá)到這一心率(目標(biāo)心率)?？祻?fù)鍛煉可以采取多種形式，如步行、慢跑、騎自行車(chē)、醫(yī)療體操等，循序漸進(jìn)。無(wú)論采取何種形式，只要使運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率達(dá)到康復(fù)心率值即可。
進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)尚需注意：①氣短、脈搏快在運(yùn)動(dòng)后5—10分鐘未復(fù)原者，表示活動(dòng)量偏長(zhǎng)應(yīng)減少活動(dòng)量或活動(dòng)時(shí)間。②鍛煉后，除心率外還感到疲勞，應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)量。③康復(fù)鍛煉中要注意天氣變化，天氣過(guò)冷、過(guò)熱、刮風(fēng)、下雨等情況下，應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)量。④如有感冒、心悸、氣憋等情況，應(yīng)暫停康復(fù)鍛煉。⑤每次康復(fù)鍛煉均應(yīng)做準(zhǔn)備活動(dòng)；每次鍛煉后，必須充分休息15分鐘以上方可進(jìn)餐或洗浴。⑥康復(fù)鍛煉與其他鍛煉一樣，必須持之以恒。
25、哪些藥物能降低心肌梗死后恢復(fù)期的死亡率？
降低心肌梗死后的死亡率是大家十分關(guān)心的問(wèn)題，目前認(rèn)為下述藥物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用可降低心肌梗死后的死亡率。
(一)β—受體阻滯劑，如心得安、氨酰心安等可有效降低心梗后的死亡率?！稓W洲心臟雜志》報(bào)告，經(jīng)過(guò)對(duì)13679名病人的研究證實(shí)，服用β—受體阻滯劑1年死亡率比服安慰劑組低24％，對(duì)有猝死高危險(xiǎn)的病人，益處更為突出。
(二)阿司匹林。16個(gè)國(guó)家的400家醫(yī)院參與的一項(xiàng)國(guó)際心肌梗死防治研究揭示，單獨(dú)使用阿司匹林或與溶解血栓藥物聯(lián)合使用，是防治急性心肌梗塞的重要方法。這項(xiàng)大規(guī)模的研究共觀察了17189人，單獨(dú)使用阿司匹林，每日160mg，共服1個(gè)月。研究主持人之一，牛津大學(xué)考林斯教授報(bào)告研究結(jié)果令人振奮。單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林可使5周的死亡率下降50～60％。對(duì)病人隨訪至梗塞后33個(gè)月，治療組的死亡率明顯低于安慰劑組。
(三)近有人提出，長(zhǎng)期小劑量服用硫甲丙脯酸可以降低心梗后的死亡率。
冠心病病人，心絞痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度加劇，疼痛不能為硝酸甘油緩解時(shí)即應(yīng)想到急性心肌梗塞的可能，并按急性心肌梗塞對(duì)待。
在急性心肌梗塞發(fā)病后最初的l～2小時(shí)內(nèi)，極易發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，并可引起死亡。有人統(tǒng)計(jì)1/2～2/3的急性心肌梗死病人死于入院前后短時(shí)間內(nèi)，其主要死因即為嚴(yán)重的心律失常。另外，在急性心肌梗死最初的1—2小時(shí)內(nèi)，病情不穩(wěn)定，任何增加心肌耗氧的因素如活動(dòng)，煩躁均可使心肌梗死的范圍擴(kuò)大。因此，急性心肌梗死送醫(yī)院前，在家里的處理對(duì)減少死亡率，挽救缺血心肌、限制和縮小梗死面積、減少心肌梗死的并發(fā)癥，均有十分重要的意義。當(dāng)疑及急性心肌梗死時(shí)，家屬在請(qǐng)醫(yī)生或呼叫救護(hù)車(chē)的同時(shí)，應(yīng)首先讓病人情緒鎮(zhèn)靜，因?yàn)樘弁?、恐懼、焦慮均可使心肌耗氧增加，擴(kuò)大梗死面積。此時(shí)可給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥，如安定；同時(shí)可給予硝酸甘油、速效救心丸等含服，若有小氧氣瓶或氧氣袋，可給予吸氧；如出現(xiàn)脈搏消失、抽搐等情況，應(yīng)立即按猝死搶救。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性心肌梗死患者90％冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成，研究證實(shí)在急性心肌梗死的早期(6小時(shí)以?xún)?nèi))，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)或靜脈內(nèi)溶栓治療，可使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓溶解，梗塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌梗死面積縮小。溶栓治療成功的關(guān)鍵是越早越好，一般認(rèn)為，如心肌梗塞已超過(guò)6小時(shí)，則溶栓效果不佳，所以在可能的情況下，家人應(yīng)盡早請(qǐng)醫(yī)生，并送醫(yī)院搶救。
22、哪些病人易發(fā)生再次心肌梗死?如何預(yù)防？
患過(guò)急性心肌梗死的病人，發(fā)生第二次心肌梗死簡(jiǎn)稱(chēng)“再?！?。隨著冠心病發(fā)病率和急性心肌梗死存活率的增加，再發(fā)心肌梗死亦逐漸增加，發(fā)生率約占心肌梗死病人的10～20％。下述病人易發(fā)生再次心梗：
(一)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，特別是冠狀動(dòng)脈的三個(gè)主要分支均有病變時(shí)。
(二)病人發(fā)生心肌梗死后，仍有嚴(yán)重的心絞痛者。
(三)吸煙、陽(yáng)性家族史、患有糖尿病、高血壓、高脂血癥未能很好控制者。這些既是初發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素，也是再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素。
(四)心肌梗死后，6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)麻醉者。
為了預(yù)防再次心肌梗死，要做到如下幾點(diǎn)；
(1)已有心肌梗死的病人要戒煙，控制高血壓及糖尿病，控制飲食，即避免和治療一切可以引起冠心病加重的因素。
(2)積極治療心絞痛。
(3)口服小劑量阿司匹林，每日75—150毫克及小劑量的β—受體阻滯劑，如心得安、氨酰心安等，對(duì)預(yù)防再梗的發(fā)生有一定作用。
23、怎樣掌握急性心肌梗死病人的活動(dòng)量？
急性心肌梗死患者的活動(dòng)量，應(yīng)按疾病的不同時(shí)期來(lái)制定。一般可將急性心肌梗死按下述四個(gè)時(shí)期來(lái)控制病人的活動(dòng)量。
第一期：約1周時(shí)間，指心肌梗死發(fā)生后的第一周。本期的重點(diǎn)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制心律失常、心衰及休克等并發(fā)癥，防止梗死面積的擴(kuò)大。因此，此期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，注意通便，謝絕會(huì)客。對(duì)無(wú)合并癥的患者可做低運(yùn)動(dòng)量的體力活動(dòng)，如進(jìn)食、被動(dòng)的肢體活動(dòng)等。
第二期：約2～3周，指心肌梗死發(fā)生后第2周至1月以?xún)?nèi)。此期應(yīng)住普通病房，并逐漸增加體力活動(dòng)，可先進(jìn)行床上活動(dòng)，并逐漸增加床邊起坐的時(shí)間和次數(shù)，至心肌梗死后第三四周如無(wú)并發(fā)癥，可過(guò)渡到下床在室內(nèi)及走廊走，并讓患者作自身護(hù)理。
第三期：約3～4周，指心肌梗死后第2個(gè)月。一般在家休息，此期可漸漸增加體力活動(dòng)，以期3個(gè)月后能恢復(fù)工作。允許患者做一些輕微的家務(wù)勞動(dòng)，允許患者做一般的家務(wù)及完全自我護(hù)理，并逐步增加散步的距離及速度。在第三期末，若病人每分鐘行走40～50步而無(wú)任何不適時(shí)，可考慮安全輕便工作。
第四期：恢復(fù)工作后，避免勞累，避免使用暴發(fā)力，定期復(fù)查。
24、急性心肌梗死病人出院后如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉？
由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，急性心梗的死亡率已降至10％左右，很多病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間康復(fù)鍛煉又回到了工作崗位。那么急性心肌梗死病人出院后如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉呢?
心肌梗死患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，即要讓心臟受到一定的鍛煉，又不能讓它負(fù)擔(dān)過(guò)重。其衡量尺度最簡(jiǎn)便的方法是測(cè)量心率。
出院時(shí)先在醫(yī)生的監(jiān)測(cè)下作一次運(yùn)動(dòng)，測(cè)出最大耐受的心率值(稱(chēng)峰值心率)。康復(fù)鍛煉的心率值=(峰值心率一休息心率)×60％~70％+休息心率。在康復(fù)鍛煉中應(yīng)盡量達(dá)到這一心率(目標(biāo)心率)?？祻?fù)鍛煉可以采取多種形式，如步行、慢跑、騎自行車(chē)、醫(yī)療體操等，循序漸進(jìn)。無(wú)論采取何種形式，只要使運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率達(dá)到康復(fù)心率值即可。
進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)尚需注意：①氣短、脈搏快在運(yùn)動(dòng)后5—10分鐘未復(fù)原者，表示活動(dòng)量偏長(zhǎng)應(yīng)減少活動(dòng)量或活動(dòng)時(shí)間。②鍛煉后，除心率外還感到疲勞，應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)量。③康復(fù)鍛煉中要注意天氣變化，天氣過(guò)冷、過(guò)熱、刮風(fēng)、下雨等情況下，應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)量。④如有感冒、心悸、氣憋等情況，應(yīng)暫停康復(fù)鍛煉。⑤每次康復(fù)鍛煉均應(yīng)做準(zhǔn)備活動(dòng)；每次鍛煉后，必須充分休息15分鐘以上方可進(jìn)餐或洗浴。⑥康復(fù)鍛煉與其他鍛煉一樣，必須持之以恒。
25、哪些藥物能降低心肌梗死后恢復(fù)期的死亡率？
降低心肌梗死后的死亡率是大家十分關(guān)心的問(wèn)題，目前認(rèn)為下述藥物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用可降低心肌梗死后的死亡率。
(一)β—受體阻滯劑，如心得安、氨酰心安等可有效降低心梗后的死亡率?！稓W洲心臟雜志》報(bào)告，經(jīng)過(guò)對(duì)13679名病人的研究證實(shí)，服用β—受體阻滯劑1年死亡率比服安慰劑組低24％，對(duì)有猝死高危險(xiǎn)的病人，益處更為突出。
(二)阿司匹林。16個(gè)國(guó)家的400家醫(yī)院參與的一項(xiàng)國(guó)際心肌梗死防治研究揭示，單獨(dú)使用阿司匹林或與溶解血栓藥物聯(lián)合使用，是防治急性心肌梗塞的重要方法。這項(xiàng)大規(guī)模的研究共觀察了17189人，單獨(dú)使用阿司匹林，每日160mg，共服1個(gè)月。研究主持人之一，牛津大學(xué)考林斯教授報(bào)告研究結(jié)果令人振奮。單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林可使5周的死亡率下降50～60％。對(duì)病人隨訪至梗塞后33個(gè)月，治療組的死亡率明顯低于安慰劑組。
(三)近有人提出，長(zhǎng)期小劑量服用硫甲丙脯酸可以降低心梗后的死亡率。
