心血管病指南（連載四）
16、老年人急性心肌梗死有何特點(diǎn)?
老年人急性心肌梗塞呈非典型發(fā)作者較多。年齡越大，此種傾向越明顯。有以下特點(diǎn)：
(一)無痛型心肌梗死多見。眾所周知，心肌梗死時(shí)往往有強(qiáng)烈的、持續(xù)的胸痛，但在老年人中，約40％的急性心肌梗死是無痛的。無痛的原因可能與老年人神經(jīng)系統(tǒng)減退，對(duì)疼痛不敏感有關(guān)；亦可為嚴(yán)重并發(fā)癥所掩蓋。
(二)疼痛不典型的多見。心肌梗死時(shí)疼痛是胸骨后的壓榨性疼痛；但老年患者可僅表現(xiàn)為上腹痛、背部痛、咽痛，甚至僅表現(xiàn)為牙痛。
(三)心肌梗死的同時(shí)合并腦循環(huán)障礙的多見。有統(tǒng)計(jì)，約12—25％的老年急性心肌梗死同時(shí)并發(fā)腦血管病，有“心肌梗死后卒中”之稱。可能是心肌梗死使心排血量下降，造成腦供血不足所致。
(四）合并心律失常、心力衰竭、休克的多見。
(五)復(fù)發(fā)性梗塞，即再次心肌梗塞的發(fā)生率較高。
(六)老年人心肌梗死時(shí)，心電圖改變可以不典型。
鑒于老年人急性心肌梗塞的上述特點(diǎn)，對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中、心力衰竭、休克或其他部位疼痛的病人，均應(yīng)高度注意心肌梗塞的可能，并慎重加以除外。
17、急性心肌梗死有哪些合并癥?
心肌梗死的合并癥可歸納有如下幾種：
(一)心律失常。是心肌梗死最常見的合并癥，發(fā)生率可高達(dá)80—100％。其表現(xiàn)可歸納為心電不穩(wěn)定引起的室性早搏、室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)。起搏點(diǎn)功能低下引起的竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。泵衰竭引起的室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。
(二)心源性休克。多發(fā)生于心肌梗死后24小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為低血壓，收縮壓在80毫米汞柱以下，出冷汗，面色蒼白，意識(shí)障礙，脈細(xì)弱，呼吸淺表，少尿甚至無尿等。
(三)心功能不全。心肌梗死的急性期和慢性期都可發(fā)生。首先表現(xiàn)為呼吸困難，心率加快，繼之可出現(xiàn)肝大，下肢浮腫等，心功能不全顯著者預(yù)后不良。
(四)心室壁破裂。往往發(fā)生于心肌梗死后1周內(nèi)，特別是1～3天。心肌梗死后血壓仍高，梗死面積廣泛以及高齡者較易發(fā)生，其表現(xiàn)特點(diǎn)為心前區(qū)劇烈疼痛，血壓急驟下降，意識(shí)突然喪失，眼球上翻，氣急發(fā)紺，幾乎均發(fā)生猝死，生存者呈現(xiàn)急性心包填塞癥狀。
(五)心臟室壁瘤。心肌梗死的瘢痕化部位既菲薄又無收縮功能，室腔內(nèi)的壓力，可使壁向外膨出而形成室壁瘤。室壁瘤多發(fā)生于前壁心尖部，有時(shí)心底部亦可發(fā)生。
(六)血栓栓塞癥。心肌梗死后有血液凝固性增高傾向，加之血壓下降，血流緩慢，安靜臥床等因素，容易形成血栓。栓子脫落可發(fā)生肺、腦、脾、腎等血栓栓塞，多發(fā)生于心肌梗死后5～6日至2—3周內(nèi)。
(七)心肌梗死后卒中。由于心肌梗死后心排血量突然下降，可造成腦供血不足。腦循環(huán)障礙可引起腦血栓形成，腦軟化、腦出血、癲癇樣抽搐及精神障礙等腦卒中表現(xiàn)，多見于有明顯腦動(dòng)脈硬化的老年患者。
(八)梗死后癥候群。心肌梗死后數(shù)周以內(nèi)發(fā)生心包炎和(或)胸膜炎。表現(xiàn)為胸痛、發(fā)燒、白細(xì)胞增高、心包摩擦音、胸膜摩擦音等。最近認(rèn)為系自身免疫性改變，抗生素?zé)o效，腎上腎皮質(zhì)激素有顯著療效。預(yù)后一般良好，發(fā)生率1～3％。
(九)肩—手癥候群。心肌梗死后數(shù)周到數(shù)月發(fā)生左肩、肘、手關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動(dòng)障礙，肌肉萎縮及浮腫等改變，是由于梗死后反射性的神經(jīng)營養(yǎng)障礙所致。
18、急性心肌梗死應(yīng)怎樣診斷?
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變和心肌酶的增高，診斷本病并不難。凡突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能，宜先按急性心肌梗死處理，并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖和血清酶的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。無病理性Q波的心內(nèi)膜下心肌梗死或小灶性心肌梗死，血清心肌酶的診斷價(jià)值更大。
急性心肌梗死的疼痛位置及性質(zhì)與心絞痛相似，但更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長，疼痛常無誘因而且含服硝酸甘油作用較差。急性心肌梗死遠(yuǎn)較心絞痛嚴(yán)重，可表現(xiàn)為呼吸困難或肺水腫，血壓常降低甚至發(fā)生休克，心絞痛沒有這些表現(xiàn)。急性心肌梗死可有心包摩擦音，而心絞痛無。自發(fā)型心絞痛的病人有時(shí)疼痛非常劇烈而且持續(xù)時(shí)間較長，稱中間綜合征，這種心絞痛與急性心肌梗塞的疼痛不易鑒別。雖然胸骨后壓榨性或窒息性疼痛是急性心肌梗死及心絞痛都有的癥狀，但急性心肌梗死有心肌壞死的全身反應(yīng)，如發(fā)熱、白細(xì)胞增高及紅細(xì)胞沉降率增速，而心絞痛則無。急性心肌梗死有心肌壞死后心肌酶、肌紅蛋白及心肌肌凝蛋白輕鏈的釋放而心絞痛無。急性心肌梗死心電圖上不管有無病理性Q波，總有ST段和T波的特征性動(dòng)態(tài)性變化，心絞痛心電圖上不會(huì)出現(xiàn)病理性Q波，ST段和T波變化為短暫性。發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)回復(fù)到發(fā)作前的水平，或心絞痛發(fā)作時(shí)無心電圖變化。
19、急性心肌梗死有哪些治療措施?
近年來對(duì)急性心肌梗死的治療改變了以往的保守而逐步開展了 一些積極而比較大膽的治療措施。除休息、護(hù)理及解除疼痛和其它并發(fā)癥狀外，治療重點(diǎn)在于防治以心律失常和泵衰竭為主的并發(fā)癥及盡量挽救急性缺血的心肌以爭取縮小梗死范圍。
(一)發(fā)病最初期的處理
發(fā)病最初期(住院前)的處理。大多數(shù)患者開始就診時(shí)還有胸痛。接診者應(yīng)盡快作簡短而有重點(diǎn)的病史詢問和體檢，記錄至少12個(gè)常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的心電圖。如確診或懷疑有急性心肌梗死，立即住院，在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下正規(guī)檢查治療，建立靜脈通道及給氧，并盡可能取血送測血清酶，有條件的接上心臟監(jiān)護(hù)儀。常需及早注射嗎啡或杜冷丁以鎮(zhèn)痛，血壓不低者可試舌下含硝酸甘油以助解痛。發(fā)病極早期的患者較常發(fā)生嚴(yán)重心律失常，應(yīng)予緊急處理。有顯著竇性或交界性心動(dòng)過緩者，特別是伴有低血壓時(shí)，注射阿托品或654—2。有室性過早搏動(dòng)或短陣室性心動(dòng)過速者用利多卡因，出現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)立即除顫。
(二)急性心肌梗死的一般治療
急性心肌梗死早期的一般療法常包括充分休息、精心護(hù)理和嚴(yán)密觀察、吸氧、解除疼痛及控制血壓等措施。此外，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心律失常、泵衰竭等并發(fā)癥時(shí)給予及時(shí)的適當(dāng)治療。
(1)休息、護(hù)理和監(jiān)測
發(fā)病后需要嚴(yán)格休息，一般以臥床休息為宜，并應(yīng)盡量對(duì)患者進(jìn)行必要的解釋和鼓勵(lì)，使能積極配合治療而又解除焦慮與緊張，以便得到充分休息及減輕心臟負(fù)擔(dān)。在這期間必須加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)食、大小便、翻身及個(gè)人清潔衛(wèi)生工作等都需要幫助。能使用便盆者盡量在床上大便，實(shí)在不習(xí)慣者可在床旁坐便桶。鼓勵(lì)患者清醒時(shí)每小時(shí)作深呼吸及伸屈兩足各幾次，也可以做些輕緩的四肢被動(dòng)活動(dòng)，以減少血栓形成的機(jī)會(huì)。
飲食方面，在最初2～3天應(yīng)以豆?jié){、藕粉、米湯等流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸增加稀飯、面條、蛋糕、面包、餅干等半流質(zhì)及其他容易消化的食品；宜多餐少吃，鈉鹽與液體攝入量應(yīng)根據(jù)汗量、尿量、嘔吐量及有無心力衰竭而作適當(dāng)估計(jì)。茶水可飲用，吸煙應(yīng)禁止。如最初3天以后仍無大便，可服石蠟油或其他輕瀉劑，或用鹽水灌腸，必須注意防止大便用力。一般無并發(fā)癥的患者可在1—3天后開始起坐在床上或床旁椅上，每次從20—30分鐘起逐步增加，開始起坐時(shí)提防出現(xiàn)體位性低血壓。第3周可在室內(nèi)試行走動(dòng)，為出院作準(zhǔn)備，有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者需根據(jù)病情延長完全臥床休息時(shí)間。心電圖遙控監(jiān)測可有助于掌握活動(dòng)量。
(2)解除疼痛，改善急性心肌缺血
①嗎啡類鎮(zhèn)痛劑
劇烈疼痛難以忍受，常使患者極度不安，還可能成為促使休克發(fā)展的因素之一，減輕疼痛后，患者能安靜休息，減少焦慮。常用的鎮(zhèn)痛劑為嗎啡5—10mg或杜冷丁50～100mg，皮下或肌肉注射，必要時(shí)可在l～2小時(shí)后重復(fù)一次。
②硝酸酯與鈣通道阻滯劑
疼痛明顯而血壓不低者除上述鎮(zhèn)痛藥外可加用舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨酯，持久或反復(fù)的疼痛經(jīng)上述藥物治療不能很快緩解者，說明還有部分心肌處于急性缺血而可能發(fā)展為梗塞的瀕危狀態(tài)，故不宜應(yīng)用大量或多次的麻醉性鎮(zhèn)痛劑，而應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步設(shè)法改善心肌的急性缺血。目前常用靜脈內(nèi)硝酸甘油，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈大支及其側(cè)支血管，同時(shí)擴(kuò)張周圍靜脈以減少心臟的靜脈回流，效果不滿意時(shí)可加用或改用鈣通道阻滯劑，硝苯地平類藥物。
③β—受體阻滯劑
有人主張對(duì)急性心肌梗死早期疼痛伴心率偏快，血壓升高而無心力衰竭證據(jù)者，即可應(yīng)用β—受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾等。有明顯心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩者忌用。
(3)吸氧
急性心肌梗死患者常有不同程度的動(dòng)脈氧張力降低，吸氧對(duì)休克和左心室衰竭的患者特別有用，對(duì)一般患者也有利于防治心律失常，并改善心肌缺血缺氧，可有助于減輕疼痛。
(4)控制高血壓
急性心肌梗死早期血壓增高多與交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)有關(guān)，疼痛或急性肺水腫也可使血壓升高，高血壓會(huì)增加心肌氧耗量，在有急性心肌缺血時(shí)尤其不利，應(yīng)及早控制。一般常用硝酸異山梨酯或硝酸甘油，應(yīng)避免使血壓過低而影響冠狀動(dòng)脈灌注。
(5)抗凝療法
發(fā)生梗死后，心絞痛者可用肝素治療，肝素與口服抗凝劑也短期用于急性心肌梗塞早期進(jìn)行溶血栓的病人。我院采取重組鏈激酶靜注治療發(fā)病初期心梗的人取得非常理想效果。
(四)心律失常的治療
較常見而需要積極防治的心律失?？煞譃槎箢悾阂皇切膭?dòng)過緩性心律失常，包括竇性和交界性心動(dòng)過緩和二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；二是心動(dòng)過速性心律失常，包括室上性(房性與交界性)和室性早搏及心動(dòng)過速。
(1)竇性或交界性心動(dòng)過緩：心動(dòng)過緩伴有低血壓、心力衰竭或室性異位心律者以及心率顯著過緩(如每分鐘低于50次)者都需要積極治療。阿托品常有效，使心率提高到70次/分左右，不超過80次/分為分，心率過快則可加重心肌缺血而產(chǎn)生不良影響。
(2)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯
藥物治療可試用阿托品加靜脈內(nèi)氫化考的松或其他皮質(zhì)激素，阿托品療效差者可改用靜脈內(nèi)小劑量應(yīng)用異丙腎上腺素，如仍無效則安裝臨時(shí)起搏器。安裝的指征包括：①完全性或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；②完全性房室傳導(dǎo)阻滯而QRS不增寬但伴有明顯的低血壓、心力衰竭、昏厥發(fā)作、室性異位心律或心室率在每分鐘50次以下；③竇性或交界性心動(dòng)過緩伴有心搏暫停與昏厥或低血壓、心力衰竭或嚴(yán)重的室性異位心律，經(jīng)用阿托品及其他藥物治療無效者。急性前壁心肌梗死并發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴有左前或左后分支阻滯者易突然發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯并引起心源性腦缺氧綜合征，宜預(yù)防性安置起搏導(dǎo)管電極備用。
(3)室上性快速心律失常
房性或交界性過早搏動(dòng)一般不需要特殊治療，但如很頻繁或同時(shí)有竇性心動(dòng)過速或其他心力衰竭癥狀，可用洋地黃制劑，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速大多數(shù)與不同程度的心力衰竭有關(guān)，故首選靜脈內(nèi)毛甙丙以終止發(fā)作。
(4)室性心律失常
室性心動(dòng)過速多為短陣發(fā)作，需緊急積極用藥控制，以防引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或發(fā)展為室顫，靜脈用利多卡因有效，可先給予150—250mg以每分鐘5mg滴注，繼以每分鐘滴注2mg左右穩(wěn)定后再減量，利多卡因無效者可改用普魯卡因酰胺，出現(xiàn)室顫時(shí)立即進(jìn)行電除顫，后應(yīng)用利多卡因持續(xù)靜脈維持滴入。
(五)泵衰竭的治療
(1)左心衰竭
常用的療法是以利尿劑為主，特別是靜脈內(nèi)注射速尿。除能快速利尿外在幾分鐘內(nèi)有擴(kuò)張靜脈作用，如出現(xiàn)急性肺水腫，可同時(shí)給嗎啡或杜冷丁，血壓正?；蚱哒呖墒褂醚軘U(kuò)張劑硝酸鹽類或鈣離子拮抗劑。
(2)低血壓或心源性休克伴血容量不足
急性心肌梗死患者可因液體丟失及同時(shí)進(jìn)液量過少而引起血容量不足，據(jù)估計(jì)發(fā)生率為10％一20％，急性心肌梗死時(shí)需要較高的左室充盈壓才能維持足夠的排血量，故不太顯著的血容量不足就可引起低血壓或成為休克的重要因素之一?？稍诒O(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸以及肺部啰音等情況下補(bǔ)充血容量，并可試用生理鹽水，及時(shí)補(bǔ)足血容量以糾正低血壓，可防止心肌缺血加重及休克發(fā)展。
(3)休克
鎮(zhèn)痛、吸氧、控制感染及適當(dāng)掌握利尿藥與血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，都是防治休克的重要措施。維持收縮壓在86—110mmHg對(duì)保持足夠的冠狀動(dòng)脈灌注以免加重心肌缺血，具有重要意義。一般病例常靜脈內(nèi)滴注多巴胺，按血壓調(diào)節(jié)滴速，在用小劑量(每分鐘0.1～0.4mg)時(shí)，能加強(qiáng)心肌收縮力而不增加周圍血管阻力，對(duì)腎與腸系膜動(dòng)脈有選擇性擴(kuò)張作用，有利于增多或保持足夠的尿量。
(4)急性右心室梗死
急性右心室梗死患者在靜脈壓與右房壓升高的同時(shí)常出現(xiàn)低血壓或休克，應(yīng)在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下擴(kuò)充血容量以進(jìn)一步增高右室充盈壓，提高右室的排血量，也增加左室的充盈壓及排血量從而提高血壓。
(5)急性心肌梗死的溶栓治療
急性透壁性心肌梗死的發(fā)病機(jī)理是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上血栓形成，過去10年的病理和臨床研究都表明，降低心肌耗氧量的治療措施可延緩急性心肌梗死的進(jìn)展，但只有盡早恢復(fù)完全堵塞的冠狀動(dòng)脈再通才能挽救瀕危心肌。國外許多大規(guī)模研究中心 臨床試驗(yàn)證明，急性心肌梗死及早給予溶栓劑，使冠脈恢復(fù)血流，是降低心肌梗死住院病死率的重要方法。溶栓越早冠脈再通率越高，再通所需的時(shí)間越短，心功能恢復(fù)越好。過去溶栓適應(yīng)證為發(fā)病<6小時(shí)的患者，但從多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果來看，對(duì)某些病例發(fā)病后6—12小時(shí)溶栓仍有益。
中華心血管病雜志編委會(huì)與中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編委會(huì)聯(lián)合主辦的全國急性心肌梗塞再灌注治療研討會(huì)，經(jīng)與會(huì)專家的共同討論，總結(jié)近年來溶栓治療的最新研究成果，制定了急性心肌梗塞溶栓療法參考方案：
①原則
應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間，目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。
1)選擇對(duì)象的條件
2)持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解。
3)相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)大于0.1mV，胸導(dǎo)大于0.2mV。
4)發(fā)病≤6小時(shí)者。
5)若患者來院時(shí)已是發(fā)病后6—12小時(shí)，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。
6)年齡≤70歲。70歲以上的高齡急性心肌梗死患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范圍，患者一般狀態(tài)、有無高血壓、糖尿病等因素，因人而異，慎重選擇。
③禁忌癥
1)兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍，咯血等)，做過內(nèi)臟手術(shù)，活體組織檢查，有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)，不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。
2)高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥160/100mmHg者。
3)高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。
4)有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血≥6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括TIA)發(fā)作。
5)有出血性視網(wǎng)膜病史。
6)各種血液病，出血性疾病或有出血傾向者。
7)嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。
④溶栓步驟
溶栓前檢查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)，出凝血時(shí)間及血型。
1)即刻口服水溶性阿斯匹林0.15—0.3g，以后每日0.15—0.3g，出院后長期服用小劑量阿斯匹林。
2)靜脈用藥種類及方法
1.尿激酶(uK)：150萬IU(約2．2萬IU/kg)用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml 10％～15％葡萄糖液體中，30分鐘靜脈滴入尿激酶，滴完后12小時(shí)，皮下注射肝素7500U，每12小時(shí)一次，持續(xù)3～5天。
2.鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)：150萬U用10ml生理鹽水溶解再加入100ml 10％～15％葡萄糖液體中，60分鐘靜脈滴完。
3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rt—PA)：用rt—PA前先給予肝素5000U靜脈滴注，同時(shí)按下述方法應(yīng)用rt—PA：
A.國際習(xí)用加速給藥法15mg靜脈推注，0.75mg/kg(不超過50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注，隨后0.5mg/kg(不超過35mg)60分鐘內(nèi)靜脈滴注，總量≤100mg。
B.近年來國內(nèi)試用小劑量法8mg靜脈推注，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注，總量為50mg。
rt—PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)700～1000U，靜脈滴注48小時(shí)，監(jiān)測APTT、維持在60—80秒，以后皮下注射肝素7500U，每12小時(shí)一次，持續(xù)3～5天。
⑤監(jiān)測項(xiàng)目
1)臨床監(jiān)測項(xiàng)目
1.癥狀及體征。經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度，仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。
2.心電圖記錄。溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開始3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)心電圖，以后定期做全導(dǎo)心電圖，電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。
2)用肝素者需監(jiān)測凝血時(shí)間?？捎肐eewhite三管法，正常為4—12分鐘；或APTT法，正常為35～45秒。
3)發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查CK、CK—MB。
⑥冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征
1)直接指標(biāo)。冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況，依據(jù)，TIMl分級(jí)，達(dá)到Ⅱ、Ⅲ者表明血管再通。
2)間接指征
1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時(shí)內(nèi)在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50％。
2.胸痛自輸入溶栓劑開始后2～3小時(shí)內(nèi)基本消失。
3.輸入溶栓劑后2～3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)加速性自主心律，房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩，竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。
4.血清CK—MB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi)。
具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通，但第2與第3項(xiàng)組合不能判定為再通。對(duì)發(fā)病后6～12小時(shí)溶栓者暫時(shí)應(yīng)用上述間接指標(biāo)，有待以后進(jìn)一步探討。
⑦溶栓治療的并發(fā)癥
1)出血
1.輕度出血皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等。
2.重度出血大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克，需要輸血者。
3.一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)等。
⑧梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征
1)再度發(fā)生胸痛持續(xù)≥半小時(shí)；
2)含服硝酸甘油不能緩解。
3)ST段再度升高。
上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者考慮冠脈再閉塞，如無明顯出血現(xiàn)象，可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物，劑量根據(jù)情況而定，但SK或rSK不能重復(fù)應(yīng)用，可改用其它溶栓劑。
⑨療效估價(jià)
1)心肌梗死范圍
1.急性早期ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，R波未消失，提示尚有存活心肌。
2.隨著病程的進(jìn)展，異常Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)未增加，提示梗死區(qū)無擴(kuò)展。
2)溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率(5周內(nèi))
1.急性肺水腫，具明顯的臨床癥狀或X線征象。
2.心源性休克。
3.嚴(yán)重的心律失常：室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng) ，束支傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。
4.室壁瘤。
5.室間隔穿孔，乳頭肌斷裂，游離壁破裂。
3)心功能狀態(tài)和左室重塑。
1.X線片：觀察心影大小及形態(tài)。肺淤血及心胸比值。
2.超聲心動(dòng)圖和(或)核素心血池檢查：觀察有無左室擴(kuò)張，室壁運(yùn)動(dòng)異常和舒張功能異常等。
20、祖國醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的治療
(一)冠心病與胸痹的關(guān)系
冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，亦稱缺血性心臟病。是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見病。
祖國醫(yī)學(xué)無此病名，我們認(rèn)為，可將冠心病歸納到中醫(yī)中的胸痹、心痛中去，給以辨證施治。
(二)病因病機(jī)
心痛的病位在心，但其發(fā)病與心、腎、肝脾諸臟的盛衰有關(guān)，可在心氣、心陽、心血、心陰不足，或肝、腎、脾失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病變、總屬本虛標(biāo)實(shí)之病證。其病因病機(jī)可歸納如下：
(1)寒邪內(nèi)侵心氣不足或心陽不振，陰寒侵及，“兩虛相得”，寒凝胸中，胸陽失展，心脈痹阻。
(2)飲食不當(dāng)飲食不節(jié)，如過食肥甘生冷，或嗜酒成癖，或饑飽失常，以致脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕成痰，痰阻脈絡(luò)，則氣滯血瘀，胸陽失展，氣機(jī)不順，心脈閉阻，遂成心痛，《古今醫(yī)鑒》“心脾痛者，亦有頑痰死血?！?BR style="FONT-FAMILY: "> (3)情志失調(diào)憂思傷脾，脾濕氣結(jié)，氣結(jié)則津液不得輸布，遂聚而為痰；郁思傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰。無論氣滯或痰阻，均可使血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣滯血瘀，或痰瘀交阻，脾陽不運(yùn)，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)為胸痹。
(4)年邁體虛本病常見于中老年之人，年過半百、腎氣漸衰，如腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振；腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，可引起心陰內(nèi)耗，心陰虧虛，心陽不振，又可使氣血運(yùn)行失暢，此均可在本虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實(shí)，導(dǎo)致氣滯、血瘀，而使胸陽失運(yùn)，心脈阻滯、發(fā)生胸痹，即張仲景“陽微陰弦”之謂。這也是胸心痛的重要病機(jī)之一。
(三)辨證論治
胸痹總屬本虛標(biāo)實(shí)方證，辨證首先當(dāng)掌握虛實(shí)，分清標(biāo)本，標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)別陰寒，痰濁、血瘀的不同；本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。
本病的治療原則應(yīng)先治標(biāo)，后顧其本；先從祛邪人手，然后再予扶正；必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。祛邪治標(biāo)常以活血化瘀。辛溫通陽、泄?jié)峄硖禐橹?；扶正固本常用溫陽補(bǔ)氣，益氣養(yǎng)陰，滋陰益腎為法。
老年人急性心肌梗塞呈非典型發(fā)作者較多。年齡越大，此種傾向越明顯。有以下特點(diǎn)：
(一)無痛型心肌梗死多見。眾所周知，心肌梗死時(shí)往往有強(qiáng)烈的、持續(xù)的胸痛，但在老年人中，約40％的急性心肌梗死是無痛的。無痛的原因可能與老年人神經(jīng)系統(tǒng)減退，對(duì)疼痛不敏感有關(guān)；亦可為嚴(yán)重并發(fā)癥所掩蓋。
(二)疼痛不典型的多見。心肌梗死時(shí)疼痛是胸骨后的壓榨性疼痛；但老年患者可僅表現(xiàn)為上腹痛、背部痛、咽痛，甚至僅表現(xiàn)為牙痛。
(三)心肌梗死的同時(shí)合并腦循環(huán)障礙的多見。有統(tǒng)計(jì)，約12—25％的老年急性心肌梗死同時(shí)并發(fā)腦血管病，有“心肌梗死后卒中”之稱。可能是心肌梗死使心排血量下降，造成腦供血不足所致。
(四）合并心律失常、心力衰竭、休克的多見。
(五)復(fù)發(fā)性梗塞，即再次心肌梗塞的發(fā)生率較高。
(六)老年人心肌梗死時(shí)，心電圖改變可以不典型。
鑒于老年人急性心肌梗塞的上述特點(diǎn)，對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中、心力衰竭、休克或其他部位疼痛的病人，均應(yīng)高度注意心肌梗塞的可能，并慎重加以除外。
17、急性心肌梗死有哪些合并癥?
心肌梗死的合并癥可歸納有如下幾種：
(一)心律失常。是心肌梗死最常見的合并癥，發(fā)生率可高達(dá)80—100％。其表現(xiàn)可歸納為心電不穩(wěn)定引起的室性早搏、室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)。起搏點(diǎn)功能低下引起的竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。泵衰竭引起的室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。
(二)心源性休克。多發(fā)生于心肌梗死后24小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為低血壓，收縮壓在80毫米汞柱以下，出冷汗，面色蒼白，意識(shí)障礙，脈細(xì)弱，呼吸淺表，少尿甚至無尿等。
(三)心功能不全。心肌梗死的急性期和慢性期都可發(fā)生。首先表現(xiàn)為呼吸困難，心率加快，繼之可出現(xiàn)肝大，下肢浮腫等，心功能不全顯著者預(yù)后不良。
(四)心室壁破裂。往往發(fā)生于心肌梗死后1周內(nèi)，特別是1～3天。心肌梗死后血壓仍高，梗死面積廣泛以及高齡者較易發(fā)生，其表現(xiàn)特點(diǎn)為心前區(qū)劇烈疼痛，血壓急驟下降，意識(shí)突然喪失，眼球上翻，氣急發(fā)紺，幾乎均發(fā)生猝死，生存者呈現(xiàn)急性心包填塞癥狀。
(五)心臟室壁瘤。心肌梗死的瘢痕化部位既菲薄又無收縮功能，室腔內(nèi)的壓力，可使壁向外膨出而形成室壁瘤。室壁瘤多發(fā)生于前壁心尖部，有時(shí)心底部亦可發(fā)生。
(六)血栓栓塞癥。心肌梗死后有血液凝固性增高傾向，加之血壓下降，血流緩慢，安靜臥床等因素，容易形成血栓。栓子脫落可發(fā)生肺、腦、脾、腎等血栓栓塞，多發(fā)生于心肌梗死后5～6日至2—3周內(nèi)。
(七)心肌梗死后卒中。由于心肌梗死后心排血量突然下降，可造成腦供血不足。腦循環(huán)障礙可引起腦血栓形成，腦軟化、腦出血、癲癇樣抽搐及精神障礙等腦卒中表現(xiàn)，多見于有明顯腦動(dòng)脈硬化的老年患者。
(八)梗死后癥候群。心肌梗死后數(shù)周以內(nèi)發(fā)生心包炎和(或)胸膜炎。表現(xiàn)為胸痛、發(fā)燒、白細(xì)胞增高、心包摩擦音、胸膜摩擦音等。最近認(rèn)為系自身免疫性改變，抗生素?zé)o效，腎上腎皮質(zhì)激素有顯著療效。預(yù)后一般良好，發(fā)生率1～3％。
(九)肩—手癥候群。心肌梗死后數(shù)周到數(shù)月發(fā)生左肩、肘、手關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動(dòng)障礙，肌肉萎縮及浮腫等改變，是由于梗死后反射性的神經(jīng)營養(yǎng)障礙所致。
18、急性心肌梗死應(yīng)怎樣診斷?
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變和心肌酶的增高，診斷本病并不難。凡突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能，宜先按急性心肌梗死處理，并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖和血清酶的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。無病理性Q波的心內(nèi)膜下心肌梗死或小灶性心肌梗死，血清心肌酶的診斷價(jià)值更大。
急性心肌梗死的疼痛位置及性質(zhì)與心絞痛相似，但更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長，疼痛常無誘因而且含服硝酸甘油作用較差。急性心肌梗死遠(yuǎn)較心絞痛嚴(yán)重，可表現(xiàn)為呼吸困難或肺水腫，血壓常降低甚至發(fā)生休克，心絞痛沒有這些表現(xiàn)。急性心肌梗死可有心包摩擦音，而心絞痛無。自發(fā)型心絞痛的病人有時(shí)疼痛非常劇烈而且持續(xù)時(shí)間較長，稱中間綜合征，這種心絞痛與急性心肌梗塞的疼痛不易鑒別。雖然胸骨后壓榨性或窒息性疼痛是急性心肌梗死及心絞痛都有的癥狀，但急性心肌梗死有心肌壞死的全身反應(yīng)，如發(fā)熱、白細(xì)胞增高及紅細(xì)胞沉降率增速，而心絞痛則無。急性心肌梗死有心肌壞死后心肌酶、肌紅蛋白及心肌肌凝蛋白輕鏈的釋放而心絞痛無。急性心肌梗死心電圖上不管有無病理性Q波，總有ST段和T波的特征性動(dòng)態(tài)性變化，心絞痛心電圖上不會(huì)出現(xiàn)病理性Q波，ST段和T波變化為短暫性。發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)回復(fù)到發(fā)作前的水平，或心絞痛發(fā)作時(shí)無心電圖變化。
19、急性心肌梗死有哪些治療措施?
近年來對(duì)急性心肌梗死的治療改變了以往的保守而逐步開展了 一些積極而比較大膽的治療措施。除休息、護(hù)理及解除疼痛和其它并發(fā)癥狀外，治療重點(diǎn)在于防治以心律失常和泵衰竭為主的并發(fā)癥及盡量挽救急性缺血的心肌以爭取縮小梗死范圍。
(一)發(fā)病最初期的處理
發(fā)病最初期(住院前)的處理。大多數(shù)患者開始就診時(shí)還有胸痛。接診者應(yīng)盡快作簡短而有重點(diǎn)的病史詢問和體檢，記錄至少12個(gè)常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的心電圖。如確診或懷疑有急性心肌梗死，立即住院，在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下正規(guī)檢查治療，建立靜脈通道及給氧，并盡可能取血送測血清酶，有條件的接上心臟監(jiān)護(hù)儀。常需及早注射嗎啡或杜冷丁以鎮(zhèn)痛，血壓不低者可試舌下含硝酸甘油以助解痛。發(fā)病極早期的患者較常發(fā)生嚴(yán)重心律失常，應(yīng)予緊急處理。有顯著竇性或交界性心動(dòng)過緩者，特別是伴有低血壓時(shí)，注射阿托品或654—2。有室性過早搏動(dòng)或短陣室性心動(dòng)過速者用利多卡因，出現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)立即除顫。
(二)急性心肌梗死的一般治療
急性心肌梗死早期的一般療法常包括充分休息、精心護(hù)理和嚴(yán)密觀察、吸氧、解除疼痛及控制血壓等措施。此外，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心律失常、泵衰竭等并發(fā)癥時(shí)給予及時(shí)的適當(dāng)治療。
(1)休息、護(hù)理和監(jiān)測
發(fā)病后需要嚴(yán)格休息，一般以臥床休息為宜，并應(yīng)盡量對(duì)患者進(jìn)行必要的解釋和鼓勵(lì)，使能積極配合治療而又解除焦慮與緊張，以便得到充分休息及減輕心臟負(fù)擔(dān)。在這期間必須加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)食、大小便、翻身及個(gè)人清潔衛(wèi)生工作等都需要幫助。能使用便盆者盡量在床上大便，實(shí)在不習(xí)慣者可在床旁坐便桶。鼓勵(lì)患者清醒時(shí)每小時(shí)作深呼吸及伸屈兩足各幾次，也可以做些輕緩的四肢被動(dòng)活動(dòng)，以減少血栓形成的機(jī)會(huì)。
飲食方面，在最初2～3天應(yīng)以豆?jié){、藕粉、米湯等流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸增加稀飯、面條、蛋糕、面包、餅干等半流質(zhì)及其他容易消化的食品；宜多餐少吃，鈉鹽與液體攝入量應(yīng)根據(jù)汗量、尿量、嘔吐量及有無心力衰竭而作適當(dāng)估計(jì)。茶水可飲用，吸煙應(yīng)禁止。如最初3天以后仍無大便，可服石蠟油或其他輕瀉劑，或用鹽水灌腸，必須注意防止大便用力。一般無并發(fā)癥的患者可在1—3天后開始起坐在床上或床旁椅上，每次從20—30分鐘起逐步增加，開始起坐時(shí)提防出現(xiàn)體位性低血壓。第3周可在室內(nèi)試行走動(dòng)，為出院作準(zhǔn)備，有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者需根據(jù)病情延長完全臥床休息時(shí)間。心電圖遙控監(jiān)測可有助于掌握活動(dòng)量。
(2)解除疼痛，改善急性心肌缺血
①嗎啡類鎮(zhèn)痛劑
劇烈疼痛難以忍受，常使患者極度不安，還可能成為促使休克發(fā)展的因素之一，減輕疼痛后，患者能安靜休息，減少焦慮。常用的鎮(zhèn)痛劑為嗎啡5—10mg或杜冷丁50～100mg，皮下或肌肉注射，必要時(shí)可在l～2小時(shí)后重復(fù)一次。
②硝酸酯與鈣通道阻滯劑
疼痛明顯而血壓不低者除上述鎮(zhèn)痛藥外可加用舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨酯，持久或反復(fù)的疼痛經(jīng)上述藥物治療不能很快緩解者，說明還有部分心肌處于急性缺血而可能發(fā)展為梗塞的瀕危狀態(tài)，故不宜應(yīng)用大量或多次的麻醉性鎮(zhèn)痛劑，而應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步設(shè)法改善心肌的急性缺血。目前常用靜脈內(nèi)硝酸甘油，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈大支及其側(cè)支血管，同時(shí)擴(kuò)張周圍靜脈以減少心臟的靜脈回流，效果不滿意時(shí)可加用或改用鈣通道阻滯劑，硝苯地平類藥物。
③β—受體阻滯劑
有人主張對(duì)急性心肌梗死早期疼痛伴心率偏快，血壓升高而無心力衰竭證據(jù)者，即可應(yīng)用β—受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾等。有明顯心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩者忌用。
(3)吸氧
急性心肌梗死患者常有不同程度的動(dòng)脈氧張力降低，吸氧對(duì)休克和左心室衰竭的患者特別有用，對(duì)一般患者也有利于防治心律失常，并改善心肌缺血缺氧，可有助于減輕疼痛。
(4)控制高血壓
急性心肌梗死早期血壓增高多與交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)有關(guān)，疼痛或急性肺水腫也可使血壓升高，高血壓會(huì)增加心肌氧耗量，在有急性心肌缺血時(shí)尤其不利，應(yīng)及早控制。一般常用硝酸異山梨酯或硝酸甘油，應(yīng)避免使血壓過低而影響冠狀動(dòng)脈灌注。
(5)抗凝療法
發(fā)生梗死后，心絞痛者可用肝素治療，肝素與口服抗凝劑也短期用于急性心肌梗塞早期進(jìn)行溶血栓的病人。我院采取重組鏈激酶靜注治療發(fā)病初期心梗的人取得非常理想效果。
(四)心律失常的治療
較常見而需要積極防治的心律失?？煞譃槎箢悾阂皇切膭?dòng)過緩性心律失常，包括竇性和交界性心動(dòng)過緩和二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；二是心動(dòng)過速性心律失常，包括室上性(房性與交界性)和室性早搏及心動(dòng)過速。
(1)竇性或交界性心動(dòng)過緩：心動(dòng)過緩伴有低血壓、心力衰竭或室性異位心律者以及心率顯著過緩(如每分鐘低于50次)者都需要積極治療。阿托品常有效，使心率提高到70次/分左右，不超過80次/分為分，心率過快則可加重心肌缺血而產(chǎn)生不良影響。
(2)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯
藥物治療可試用阿托品加靜脈內(nèi)氫化考的松或其他皮質(zhì)激素，阿托品療效差者可改用靜脈內(nèi)小劑量應(yīng)用異丙腎上腺素，如仍無效則安裝臨時(shí)起搏器。安裝的指征包括：①完全性或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；②完全性房室傳導(dǎo)阻滯而QRS不增寬但伴有明顯的低血壓、心力衰竭、昏厥發(fā)作、室性異位心律或心室率在每分鐘50次以下；③竇性或交界性心動(dòng)過緩伴有心搏暫停與昏厥或低血壓、心力衰竭或嚴(yán)重的室性異位心律，經(jīng)用阿托品及其他藥物治療無效者。急性前壁心肌梗死并發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴有左前或左后分支阻滯者易突然發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯并引起心源性腦缺氧綜合征，宜預(yù)防性安置起搏導(dǎo)管電極備用。
(3)室上性快速心律失常
房性或交界性過早搏動(dòng)一般不需要特殊治療，但如很頻繁或同時(shí)有竇性心動(dòng)過速或其他心力衰竭癥狀，可用洋地黃制劑，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速大多數(shù)與不同程度的心力衰竭有關(guān)，故首選靜脈內(nèi)毛甙丙以終止發(fā)作。
(4)室性心律失常
室性心動(dòng)過速多為短陣發(fā)作，需緊急積極用藥控制，以防引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或發(fā)展為室顫，靜脈用利多卡因有效，可先給予150—250mg以每分鐘5mg滴注，繼以每分鐘滴注2mg左右穩(wěn)定后再減量，利多卡因無效者可改用普魯卡因酰胺，出現(xiàn)室顫時(shí)立即進(jìn)行電除顫，后應(yīng)用利多卡因持續(xù)靜脈維持滴入。
(五)泵衰竭的治療
(1)左心衰竭
常用的療法是以利尿劑為主，特別是靜脈內(nèi)注射速尿。除能快速利尿外在幾分鐘內(nèi)有擴(kuò)張靜脈作用，如出現(xiàn)急性肺水腫，可同時(shí)給嗎啡或杜冷丁，血壓正?；蚱哒呖墒褂醚軘U(kuò)張劑硝酸鹽類或鈣離子拮抗劑。
(2)低血壓或心源性休克伴血容量不足
急性心肌梗死患者可因液體丟失及同時(shí)進(jìn)液量過少而引起血容量不足，據(jù)估計(jì)發(fā)生率為10％一20％，急性心肌梗死時(shí)需要較高的左室充盈壓才能維持足夠的排血量，故不太顯著的血容量不足就可引起低血壓或成為休克的重要因素之一?？稍诒O(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸以及肺部啰音等情況下補(bǔ)充血容量，并可試用生理鹽水，及時(shí)補(bǔ)足血容量以糾正低血壓，可防止心肌缺血加重及休克發(fā)展。
(3)休克
鎮(zhèn)痛、吸氧、控制感染及適當(dāng)掌握利尿藥與血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，都是防治休克的重要措施。維持收縮壓在86—110mmHg對(duì)保持足夠的冠狀動(dòng)脈灌注以免加重心肌缺血，具有重要意義。一般病例常靜脈內(nèi)滴注多巴胺，按血壓調(diào)節(jié)滴速，在用小劑量(每分鐘0.1～0.4mg)時(shí)，能加強(qiáng)心肌收縮力而不增加周圍血管阻力，對(duì)腎與腸系膜動(dòng)脈有選擇性擴(kuò)張作用，有利于增多或保持足夠的尿量。
(4)急性右心室梗死
急性右心室梗死患者在靜脈壓與右房壓升高的同時(shí)常出現(xiàn)低血壓或休克，應(yīng)在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下擴(kuò)充血容量以進(jìn)一步增高右室充盈壓，提高右室的排血量，也增加左室的充盈壓及排血量從而提高血壓。
(5)急性心肌梗死的溶栓治療
急性透壁性心肌梗死的發(fā)病機(jī)理是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上血栓形成，過去10年的病理和臨床研究都表明，降低心肌耗氧量的治療措施可延緩急性心肌梗死的進(jìn)展，但只有盡早恢復(fù)完全堵塞的冠狀動(dòng)脈再通才能挽救瀕危心肌。國外許多大規(guī)模研究中心 臨床試驗(yàn)證明，急性心肌梗死及早給予溶栓劑，使冠脈恢復(fù)血流，是降低心肌梗死住院病死率的重要方法。溶栓越早冠脈再通率越高，再通所需的時(shí)間越短，心功能恢復(fù)越好。過去溶栓適應(yīng)證為發(fā)病<6小時(shí)的患者，但從多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果來看，對(duì)某些病例發(fā)病后6—12小時(shí)溶栓仍有益。
中華心血管病雜志編委會(huì)與中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編委會(huì)聯(lián)合主辦的全國急性心肌梗塞再灌注治療研討會(huì)，經(jīng)與會(huì)專家的共同討論，總結(jié)近年來溶栓治療的最新研究成果，制定了急性心肌梗塞溶栓療法參考方案：
①原則
應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間，目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。
1)選擇對(duì)象的條件
2)持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解。
3)相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)大于0.1mV，胸導(dǎo)大于0.2mV。
4)發(fā)病≤6小時(shí)者。
5)若患者來院時(shí)已是發(fā)病后6—12小時(shí)，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。
6)年齡≤70歲。70歲以上的高齡急性心肌梗死患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范圍，患者一般狀態(tài)、有無高血壓、糖尿病等因素，因人而異，慎重選擇。
③禁忌癥
1)兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍，咯血等)，做過內(nèi)臟手術(shù)，活體組織檢查，有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)，不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。
2)高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥160/100mmHg者。
3)高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。
4)有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血≥6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括TIA)發(fā)作。
5)有出血性視網(wǎng)膜病史。
6)各種血液病，出血性疾病或有出血傾向者。
7)嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。
④溶栓步驟
溶栓前檢查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)，出凝血時(shí)間及血型。
1)即刻口服水溶性阿斯匹林0.15—0.3g，以后每日0.15—0.3g，出院后長期服用小劑量阿斯匹林。
2)靜脈用藥種類及方法
1.尿激酶(uK)：150萬IU(約2．2萬IU/kg)用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml 10％～15％葡萄糖液體中，30分鐘靜脈滴入尿激酶，滴完后12小時(shí)，皮下注射肝素7500U，每12小時(shí)一次，持續(xù)3～5天。
2.鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)：150萬U用10ml生理鹽水溶解再加入100ml 10％～15％葡萄糖液體中，60分鐘靜脈滴完。
3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rt—PA)：用rt—PA前先給予肝素5000U靜脈滴注，同時(shí)按下述方法應(yīng)用rt—PA：
A.國際習(xí)用加速給藥法15mg靜脈推注，0.75mg/kg(不超過50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注，隨后0.5mg/kg(不超過35mg)60分鐘內(nèi)靜脈滴注，總量≤100mg。
B.近年來國內(nèi)試用小劑量法8mg靜脈推注，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注，總量為50mg。
rt—PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)700～1000U，靜脈滴注48小時(shí)，監(jiān)測APTT、維持在60—80秒，以后皮下注射肝素7500U，每12小時(shí)一次，持續(xù)3～5天。
⑤監(jiān)測項(xiàng)目
1)臨床監(jiān)測項(xiàng)目
1.癥狀及體征。經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度，仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。
2.心電圖記錄。溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開始3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)心電圖，以后定期做全導(dǎo)心電圖，電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。
2)用肝素者需監(jiān)測凝血時(shí)間?？捎肐eewhite三管法，正常為4—12分鐘；或APTT法，正常為35～45秒。
3)發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查CK、CK—MB。
⑥冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征
1)直接指標(biāo)。冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況，依據(jù)，TIMl分級(jí)，達(dá)到Ⅱ、Ⅲ者表明血管再通。
2)間接指征
1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時(shí)內(nèi)在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50％。
2.胸痛自輸入溶栓劑開始后2～3小時(shí)內(nèi)基本消失。
3.輸入溶栓劑后2～3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)加速性自主心律，房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩，竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。
4.血清CK—MB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi)。
具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通，但第2與第3項(xiàng)組合不能判定為再通。對(duì)發(fā)病后6～12小時(shí)溶栓者暫時(shí)應(yīng)用上述間接指標(biāo)，有待以后進(jìn)一步探討。
⑦溶栓治療的并發(fā)癥
1)出血
1.輕度出血皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等。
2.重度出血大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克，需要輸血者。
3.一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)等。
⑧梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征
1)再度發(fā)生胸痛持續(xù)≥半小時(shí)；
2)含服硝酸甘油不能緩解。
3)ST段再度升高。
上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者考慮冠脈再閉塞，如無明顯出血現(xiàn)象，可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物，劑量根據(jù)情況而定，但SK或rSK不能重復(fù)應(yīng)用，可改用其它溶栓劑。
⑨療效估價(jià)
1)心肌梗死范圍
1.急性早期ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，R波未消失，提示尚有存活心肌。
2.隨著病程的進(jìn)展，異常Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)未增加，提示梗死區(qū)無擴(kuò)展。
2)溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率(5周內(nèi))
1.急性肺水腫，具明顯的臨床癥狀或X線征象。
2.心源性休克。
3.嚴(yán)重的心律失常：室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng) ，束支傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。
4.室壁瘤。
5.室間隔穿孔，乳頭肌斷裂，游離壁破裂。
3)心功能狀態(tài)和左室重塑。
1.X線片：觀察心影大小及形態(tài)。肺淤血及心胸比值。
2.超聲心動(dòng)圖和(或)核素心血池檢查：觀察有無左室擴(kuò)張，室壁運(yùn)動(dòng)異常和舒張功能異常等。
20、祖國醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的治療
(一)冠心病與胸痹的關(guān)系
冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，亦稱缺血性心臟病。是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見病。
祖國醫(yī)學(xué)無此病名，我們認(rèn)為，可將冠心病歸納到中醫(yī)中的胸痹、心痛中去，給以辨證施治。
(二)病因病機(jī)
心痛的病位在心，但其發(fā)病與心、腎、肝脾諸臟的盛衰有關(guān)，可在心氣、心陽、心血、心陰不足，或肝、腎、脾失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病變、總屬本虛標(biāo)實(shí)之病證。其病因病機(jī)可歸納如下：
(1)寒邪內(nèi)侵心氣不足或心陽不振，陰寒侵及，“兩虛相得”，寒凝胸中，胸陽失展，心脈痹阻。
(2)飲食不當(dāng)飲食不節(jié)，如過食肥甘生冷，或嗜酒成癖，或饑飽失常，以致脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕成痰，痰阻脈絡(luò)，則氣滯血瘀，胸陽失展，氣機(jī)不順，心脈閉阻，遂成心痛，《古今醫(yī)鑒》“心脾痛者，亦有頑痰死血?！?BR style="FONT-FAMILY: "> (3)情志失調(diào)憂思傷脾，脾濕氣結(jié)，氣結(jié)則津液不得輸布，遂聚而為痰；郁思傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰。無論氣滯或痰阻，均可使血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣滯血瘀，或痰瘀交阻，脾陽不運(yùn)，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)為胸痹。
(4)年邁體虛本病常見于中老年之人，年過半百、腎氣漸衰，如腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振；腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，可引起心陰內(nèi)耗，心陰虧虛，心陽不振，又可使氣血運(yùn)行失暢，此均可在本虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實(shí)，導(dǎo)致氣滯、血瘀，而使胸陽失運(yùn)，心脈阻滯、發(fā)生胸痹，即張仲景“陽微陰弦”之謂。這也是胸心痛的重要病機(jī)之一。
(三)辨證論治
胸痹總屬本虛標(biāo)實(shí)方證，辨證首先當(dāng)掌握虛實(shí)，分清標(biāo)本，標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)別陰寒，痰濁、血瘀的不同；本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。
本病的治療原則應(yīng)先治標(biāo)，后顧其本；先從祛邪人手，然后再予扶正；必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。祛邪治標(biāo)常以活血化瘀。辛溫通陽、泄?jié)峄硖禐橹?；扶正固本常用溫陽補(bǔ)氣，益氣養(yǎng)陰，滋陰益腎為法。
